همگرایی حسی در روش کار درمانی T1

 همگرایی حسی در روش کار درمانی T1
یکی از روشهای درمانی کودکان PDD که کمتر به آن پرداخته شده است درمان همگرایی حسی است چرا که در این گونه کودکان دیده شده است که حواس پنج گانه بطور متناسب و هماهنگ با هم نیستند ودر مطالعه ای که توسط Lindeman TM وStewart KB از مرکز درمانی کودکان Mighty oaksدر Oregonآمریکا در سال 1999که در ژورنال کار درمانی آمریکا به چاپ رسیده بر روی2 کودک 3 ساله مبتلا به اختلالات حسی در یک دوره 11 هفته ای در کودک اول و یک دوره 7 هفته ای در کودک دوم انجام شد دیده شد که هر دو شرکت کننده بهبود واضحی را در تعاملات اجتماعی و انجام فعالیتهای جدید و پاسخ به بغل کردن و گرفتن از خود نشان دادند همچنینکاهش مشخصی در رفتارهای انقطاعی و بیش فعالی و رفتارهای تهاجمی با افزایشی در رفتارهای عملی معقول و صحبت خودبخودی و بازیهای هدفمند و افزایش توجه به مکالمات و فعالیتها نشان دادند.
 T2
در مطالعه ای دیگر که بصورت پرسشنامه ای از 292کار درمانگرفعال بر روی همگرایی حسی کودکان مبتلا به PDD توسطدانشگاه اوهایو انجام گردید دیده شد که کودکانی که بهتر به درمان همگرایی حسی پاسخ داده اند علائم بهبودی بیشتری از قبیل مهارتهای بازی پیدا کردند.
مطالب مذکور ما را به سمت اختلال پردازشهای حسی (Sensory Processing Disorder-SPD ) در کودکان PDD هدایت می کند.
اختلال پردازشهای حسی SPD- T3
تعریف : اختلال پردازشهای حسی یک اختلال پیچیده مغز است. افراد دچار این اختلال هر روزه بطور اشتباه اطلاعات حسی نظیر تماس ، صوت و حرکت را تفسیر می کنند. این اشتباهات در تفسیر اطلاعات، کودک را به مشکلات رفتاری ، اشکال در تطابق و دیگر موارد هدایت میکند.
مقدمه :T4
همچنانکه دانش بد عملکردی همگرایی حسی بالغ تر می شود و محققین بیشتر در مورد آن می آموزندبسیاری از مردم می تصور می کنند که اکنون نوبت شفاف سازی و تفسیر ترمینولوژی آن است . گرچه کار درمانگران از عنوان همگرایی حسی درک دیگری دارند معمولا" پزشکان و دیگر متخصصان سلامتی بدون آشنایی با تئوری ، ارزیابی و نحوه و تناوب مداخلات ممکن است به آن به گونه یک نمای نوروبیولوژیکی بنگرند. از آنجا که پزشکان مسئولیت کلی درمان را به عهده دارند و در نهایت برای تشخیص و دریافت یک عنوان درمانی بیماران به پزشکان که شایسته آن هستند ارجاع می شوند عنوان همگرایی حسی (Sensory Integrity – SI) خیلی شناخته شده نیست ولی قدمت و گنجینه دانش این عنوان در تئوریهای کار درمانگران بسیار زیاد است و بنابر این بهتر است از این عنوان برای صحبت استفاده شود تا جریان تاریخی و جاری اطلاعات منتشر شده حفظ گردد.
گروه بندی پیشنهاد شده در زمینه اختلالات پردازش حسی –SPD-شبیه یک چتر است که سه گروه عمده تشخیصی را شامل می شود که عبارتند از
1- اختلال تنظیم حسی sensory modulation disorder
2- اختلال حسی تبعیضی sensory discrimination disorder
3- اختلال حرکتی پایه حسی sensory based motor disorder
 
SPD -اختلال پردازش حسی
 
 اختلال حرکتی با پایه حسی اختلال حسی تبعیضی اختلال تنظیم حسی
 
Dyspraxiapostural disordersSSSUR SOR

SOR= sensory over responsivity
SUR= sensory under responsivity
SS= sensory seeking/craving
دکتر A.Jean Ayres محقق و پیش قدم در این زمینه عنوان اختلال همگرایی حسی را ابداع کرد. او این عنوان را در خلال دوره کاری خود برای توضیح نماهای رفتاری ، حرکتی ، هیجانی ، اجتماعی و عملکردی غیر طبیعی مرتبط با پردازش ضعیف محرکهای حسی بکار می برد.
ایشان این عنوان را به دو دلیل بکار می برد . اول اینکه آن مرتبط می شد با مدل تئوریک نظریه وی که وجود نقصی را در پایه نورولوژیک توانایی انتقال اطلاعات حسی بین سیستم های حسی در مغز بیان می کرد. دوم اینکه عنوان او اشاره به مدل مداخله ای پیشنهادی وی می کرد که عبارت بود از تحریک یک زمینه حسی برای تاثیر گذاری روی زمینه حسی دیگر برای مثال استفاده از فشار عمیق یا پروپریوسپتیو برای تاثیرگذاری روی بیش حسی لامسه. در خلال مداخله درمانی، کار درمانگر یک چارچوبهمگرایی حسی را برای ارجاع بکار می برد و این به این معنی است که 2 یا بیشتر از حواس را بطور فعال و همزمان بکار برده می شود. اغلب ، عمل روی یک یا بیشتر از حواس صورت می گیرد ( یا به عبارت دیگریک یا بیشتر، محرکهای حسی بکار برده می شود) تا کودک در یک حس دیگر در چالشهای حسی خود یک پاسخ تطابقی مناسب ارائه کند. یک پاسخ تطابقیزمانی اتفاق می افتد که کودک در فعالیتهایی که سختی آن افزایش می یابد موفق شود یک پاسخ مناسب ارائه دهد.
در خلال سالها در طی درمان عنوان همگرایی حسی بطور متداول به چهار صورت بکار می رفت
1- یک تئوری ( تئوری همگرایی حسی)
2- یک تشخیص ( بر پایه ارزیابی همگرایی حسی)
3- یک نمای عملی ( توانایی همگرایی حسی نرمال)
4- یک رویکرد درمانی ( مداخله همگرایی حسی)
قابل ذکر است که هیچکداماز این موارد استفاده مرتبط با مفهوم بیولوژی عصبی عنوان همگرایی حسی که به مراحل عصبی سلولی انتقال محرکها که فقط با مشاهده تکنیکهای ثبتی الکتروفیزیولوژیک انجام می پذیرد اشاره نمی کند. همگرایی حسی در این دلالت ضمنی بستگی به همگرایی انواع متعدد ایمپالسهای تحریکی ایجاد شده به داخل یک نورون یا یک شبکه نورونی دارد. مناطقی که ورودی های حسی همگرا از محرکهای متفاوت دارند در بسیاری از مناطق مغز وجود دارند.
ما عنوان اختلال پردازش حسی را Sensory Processing Disorder به دو دلیل انتخاب می کنیم . اول اینکهاستفاده مشترک در ادبیات نوروبیولوژی این کلمه نشان دهنده دریافت ، تفسیر و پاسخ مناسب به دریافتهای محرکهای حسی استو دوم اینکه کلمه پردازش process اشاره به روش مشخصی می کند که در آن بطور عموم مراحل یا عملیات های خاصی روی چیزی انجام می شود تا به یک نتیجه مشخص هدایت شود. ما پیشنهاد می کنیم که کلمه پردازش ( process) در میان جمله اختلال پردازش حسی Sensory Processing disorder) این مفهوم را می رساند که در جریان پردازش اطلاعات حسی یعنی در دریافت ، تغییر و یا تفسیر آن اختلالی بوجود آمده است. در این اختلال رفتارهای غیر معمول در نتیجه اختلال پردازش تشخیص یک محرک حسی و در نتیجه آن ایجاد یک پاسخ حرکتی و یا رفتاری پدید می آید. در این زمان مااعتقاد داریم که جمله اختلال پردازش حسی( Sensory Processing Disorder)عنوان مناسبتری برای ارتباط بین کاردرمانگران و دیگر متخصصین است.
بطور خلاصه ما موارد زیر را پیشنهاد می دهیم
1-این تئوری اشاره بهتئوری همگرایی حسی می کند که دکتر A. Jean Ayres آن را پایه گذاری کرده است.
2-عنوان تشخیصی اختلال پردازش حسی استSensory Processing Disorder –SPDاست
3- ارزیابی اطلاعات علمی یا شامل عنوان همگرایی یا پردازشمی شود چرا که ارزیابی اولیه در سنین 5/4 تا 8 سالگیبرای اختلال پردازش حسی همگرایی حسی و تستهای کنشی(Praxis test) است و بنابر این استفاده از جمله اختلال همگرایی حسی در این زمینه منطقی است. درمانگرانی که مدرک تستهای کنشی همگرایی حسی را دریافت نموده اند به خود به عنوان دارنده مدرک ارزیابی همگرایی حسی اشاره می کنند. به هر حال افرادیکه ارزیابی های جامعی مشتمل بر تستهای کنشی و مشاهدات تکمیلی بالینی انجام می دهند از نظر دیگر متخصصین بسیار قابل تفسیر هستند تا بتوان علائم مرتبط با اختلالات پردازش حسی شاملاختلال در تغییر و مدل سازی ایمپالسهای حسی (Modulation) ، اختلال تبعیضی حسی( Sensory discrimination)و اختلال حرکتی با پایه حسی را به آنها گزارش نمود.
4- عنوان مداخله درمانی استفاده شده فقط بر اساس اصول ابتدایی دکتر Ayer و با گسترش بیشتر همراه با فهمی که بر عناصر اجرای عملی رفتارها و مشارکت در زمینه طبیعی و مراقبتهای خانواده محوری است انجام می شود. توصیه می شود که کاردرمانی با هدف همگرایی و رفع اختلالات پردازش حسی توسط کار درمانگر آموزش دیده در این زمینه در چارچوب اصول و قوانین آن انجام شود.
ما این تغییر را به عنوان راهی برای روشن نمودن دسته بندی تشخیصی کودکان با علائم حسی پیشنهاد می کنیم. ما بطور فعالی با کمیته های بازبینی دسته بندی های تشخیصی بیماریها برای گنجاندن این اختلالات در دسته بندی های جدید در ارتباط هستیم برای مثال با چاپ آینده diagnostic and statistical manualو Diagnostic classification of mental health and developmental disorders of infancy and early childhood )شناخت رسمی تشخیص افتراقی تحقیقات چند زمینه ای را برای یافتن مکانیسمهای زمینه ای حالاتی که تاکنون کمتر درک شده اند بر می انگیزاند و بدست آوردن سرویسهای حمایتی برای کودکان و خانواده های آنها را تسهیل می کند .
ما امیدواریم که افراد جامعه مرتبطبا همگرایی حسی شامل والدین ، کار درمانگران ، پزشکان و آموزش دهندگان این دسته بندی را در نظر داشته باشند. ماانتقال این ترمینولوژی رابه عنوان مرحله ای که در ادامه آن یافته هایی را که ما بطور تجربی یافته ایمبهتر اختلال را تعریف نماید می بینیم . این زمینه باید ادامه یابد تا بیشتر مورد بحث قرار گیرد تا رشد یافته و ترمینولوژی جدیدی را همراه و بر پایه تحقیقات و تجربیات جدید بیابد.
 
T5
هیجانات و دیگر حالات متاثر شده از اختلال پردازش حسی
کودکان متاثر از اختلال پردازش حسی ممکن است از اضطراب ، افسردگی و تهاجم و دیگر مشکلات رفتاری رنج ببرند. آنهاممکن است با مهارتهای حرکتی و دیگر مهارنهای لازم برای موفقیت در مدرسه مشکل داشته باشند. آنها ممکن است از لحاظ اجتماعی منزوی باشند و از احترام به نفس پایین رنج ببرند. آنها معمولا" دارای شهرتی به نام کودک سخت هستند.
این مشکلات این کودکان را در معرض خطر بسیاری از مشکلات آموزشی ، اجتماعی و هیجانی می باشند که شامل ناتوانیبرای دوستیابی یا عضو گروه شدن یا درک ضعیف از خود یا شکست در تحصیلات دانشگاهی می باشد و این افراد معمولا" به عنوان افراد خام و ناپخته ، بدون تشریک مساعی ، متخاصم ، انقطاعی و غیر قابل کنترل شناخته می شوند. والدین ممکن است برای رفتار کودکانشان از سوی کسانی که به عقب ماندگی مخفی این کودکان آگاه نیستند مقصر شناخته شوند.
درمان موثر اختلال پردازش حسی کودکان در دسترس است اما بسیاری از این کودکان اشتباها" تشخیص داده شده و مورد درمان قرار نمی گیرند.
خط قرمزهای اختلال پردازش حسی T6
تشخیص اختلال پردازش حسی شغل یک کار درمانگر است که به خوبی در زمینه همگرایی حسی و درمان آن آموزش دیده باشد. با این وجود یک معلم و یا والدین می توانند علائم ناشی از اختلال پردازش حسی را بشناسند و سپس معلم می تواند ارزیابی را شروع کند و در نهایت کودک می تواند درمان مناسب را از طریق کاردرمانگر دریافت کند.
چه رفتارها و خطوط قرمزی مهم هستند؟
چندین روش غربالگری وجود دارند که والدین و معلمان می توانند از آنها استفاده نمایند
http://www.spdnetwork.org/aboutspd/redflags.html
برنامه غربالگری پیش دبستانی بالزر- مارتین
در مدرسه من st. columba Nursey Schoolدر واشینگتن و در دیگر مراکز کودکان این برنامه غربالگری به کار درمانگران کمک می کند که کودکان با اختلال احتمالی پردازش حسی تشخیص داده شوند. برنامه توسطA.Blazer-martin Ph.D. Occupational therapistطراحی شده که یک تست استاندارد نشده بالینی برای تشخیص ابتدایی ریسک فاکتورهای اختلالات یادگیری و مشکلات رفتاری در کودکان پیش دبستانی 3 تا 5 ساله است
یک قسمت از این برنامه غربالگری پرسشنامه ای است که توسط والدین کودکان پر می شود.
به این پرسشنامه نگاه کنید . شما رفتارهایی را که برای تشخیص اختلالات پردازش حسی مهم هستند خواهید یافت.
T7

اختلال فرو پاشنده کودکی:

اختلال فرو پاشنده کودکی:
این اختلال بسیار نادر با پسرفت واضح در موارد متعددی از عملکرد ها نظیر کنترل ارادی روده و مثانه و مهارتهای گفتاری و اجتماعی متعاقب دو سال رشد و نمو واضح طبیعی رخ می دهد با این مفهوم علائم اختلال فروپاشنده کودکی  فقط بعد از حداقل 2 سال  رشد و نمو نرمال رخ می دهد و شروع پسرفت پیش از سن 10 سالگی باشد . کرایتریای این اختلال بر اساس DSM IV  به شرح زیر هستند
کرایتریای تشخیصی اختلال فروپاشنده کودکی
 
A.     رشد و نمو نرمال در حد اقل 2 سال اول بعد از تولد که با وجود مهارتهای ارتباطی غیر گفتاری ، روابط اجتماعی، بازی و رفتارهای تطابقی متناسب با سن مشخص می شود
B.     از دست دادن واضح مهارتهای قبلی کسب شده ( قبل از سن 10 سالگی) در حد اقل 2 مورد از موارد زیر
1-     زبان بیانی و دریافتی expressive&receptive language
2-    رفتارهای تطابقی و مهارتهای اجتماعی
3-    کنترل روده و مثانه
4-    بازی
5-    مهارتهای حرکتی
C.     عملکرد غیر طبیعی در حداقل 2 مورد از موارد زیر
1-     نقص کیفی در تعاملات اجتماعی مثل نقص در رفتارهای غیر کلامی ، نقص در ایجاد روابط بین فردی ، نقص در روابط اجتماعی و هیجانی متقابل
2-    نقص کیفی در ایجاد ارتباط مثل تاخیر یا کمبود در مهارتهای گفتاری یا ناتوانی در شروع یا نگهداری یک مکالمه یا بروز گفتار کلیشه ای و تکراری و عدم انجام بازیهای خود باورانه کودکانه
3-     رفتارها، علائق و فعالیتهای محدود ، تکراری و کلیشه ای مشتمل بر حرکات کلیشه ای
D.     اختلال دلیل موجهی برای دیگر اختلالات نافذ رشد یا اسکیزوفرنی نباشد
2-     سندرم آسپرگر:
اختلال آسپرگر که همچنین سندرم آسپرگر نیز نامیده می شود یک اختلال نموی است که با نقص در مهارتهای اجتماعی ، دشواری در ایجاد روابط اجتماعی و تمرکز و هماهنگی ضعیف ، و علائق محدود اما هوش معمولی و مهارتهای گفتاری کافی در زمینه های لغت و گرامر مشخص می شود . اختلال آسپرگر تا حدی دیرتر از اوتیسم ظهور می کند یا حد اقل دیر تر تشخیص داده می شود . یک فرد آسپرگری تاخیر واضحی در  شروع صحبت کردن ندارد . به هر حال این کودکان دارای مشکل در فهم ظرافتهای گفتاری مثل طعنه ها یا شوخی ها ی مورد استفاده در مکالمات هستند . در حالیکه بسیاری از کودکان اوتیستیک دارای عقب ماندگی ذهنی هستند اما این کودکان دارای هوش نرمال یا بالاتر از نرمال هستند . آسپرگر گاهی اوقات به اشتباه به اوتیسم های با عملکرد بالا خوانده می شوند
کرایتریای تشخیصی آسپرگر در DSM IV به شرح زیر می باشند
(A)  نقص کیفی در تعاملات اجتماعی که با حد اقل 2 مورد از موارد زیر مشخص می شود:
1-     اختلال مشخص شده در استفاده از رفتارهای غیر کلامی نظیر  تماسهای چشمی  یا بیان صورتی یا حالات بدنی و ژست ها و تنظیم تعاملات اجتماعی
2-     ناتوانی در ایجاد روابط با هم سن و سالان  متناسب با مراحل رشد و نمو
3-     ناتوانی در به اشتراک گذاردن لذات و علایق یا دستاوردها مثل ناتوانی در نشان دادن یا آوردن یا اشاره به چیز های مورد علاقه
4-     ناتوانی در تعاملات دو جانبه هیجانی
      (B)رفتارها علایق و فعالیتهای محدود و تکراری که با حداقل یکی از موارد زیر مشخص می شود
1-     اشتغال فراگیر ذهنی با یکی یا بیشتر از علایق محدود و کلیشه ای که از لحاظ شدت یا تمرکز غیر نرمال است
2-     شیفتگی غیر قابل انعطاف  واضح با عادات یا روشهای غیر عملی nonfunctional routines and rituals
3-     رفتارهای تکراری و کلیشه ای حرکتی مثل بازی با انگشتان یا فشار دادن یا پیچاندن آنها یا حرکات ترکیبی کل بدن
4-     اشتغال ذهنی فراگیر با قسمتهای اشیا
  (C) اختلال باعث نقص مشخص بالینی در روابط اجتماعی و  اشتغال با دیگر زمینه های مهم عملکردی می شود.
     ( D) عدم وجود اختلال واضح بالینی در شروع صحبت کردن مثلا" بیان یک کلمه ای تا سن دو سالگی یا عبارات ارتباطی تا سن 3 سالگی
   (E) عدم تاخیر بالینی مشخص در نمو شناختی یا در رشد مهارتهای متناسب با سن خودیاری(self help skills)  یا رفتارهای تطابقی ( بجز  در روابط متقابل اجتماعی) و کنجکاوی درباره محیط در دوران کودکی
   (F)  کرایتریا  برای دیگر اختلالات خاص PDD  یا اسکیزوفرنی نباشد
 
  5- اختلال نافذ رشد  غیر طبقه بندی شده PDD NOS
علائم  این گونه کودکان نه شامل علائمی می شود که پزشکان برای نامیدن چهار بیماری فوق استفاده می کنند و نه شامل درجاتی از نواقص شرح داده شده در هریک از چهار مورد مذکور می باشد
مطابق DSM IV   این عنوان باید برای مواردی بکار برده شوند که  یک نقص فراگیر و شدید در نمو روابط متقابل اجتماعی یا مهارت یابی ارتباط کلامی یا غیر کلامی وجود داشته باشد یا وقتی رفتارها، علایق یا فعالیتهای کلیشه ای وجود داشته باشند اما هیچکدام از کرایتریا های بیماریهای فوق یا اسکیزوفرنی یا اختلال شخصیت اسکیزوتایپی یا اختلال شخصیت اجتنابی را شامل نشود.
سر درگمی عناوین تشخیصی
تمایل نهفته موجود پشت DSM IV  این است که کرایتریا های تشخیصی به عنوان چک لیست برای تشخیص استفاده نشود بلکه به عنوان راهنمایی برای تشخیص PDD  بکار رود . راهنمای واضحی برای اندازه گیری شدت علائم بیماران وجود ندارد بنابر این خط بین اوتیسم و PDD NOS  مبهم و غیر واضح است
همچنانکه قبلا" توضیح داده شد هنوز بین پزشکان توافقی کامل بر سر عنوان PDD NOS  وجود ندارد . بعضی پزشکان اختلال اوتیسم را فقط برای کسانی در نظر می گیرند که علائم اساسی را در تمام زمینه های نموی مرتبط با اوتیسم نشان می دهند اما عده ای دیگر بیشتر با عنوان اختلال اوتیستیک راحت تر هستند و عنوان اختلال اوتیستیک را برای طیف وسیعی از اختلالات در گیر کننده گفتار و عملکرد مختل اجتماعی بکار می برند . بنابر این یک بیمار ممکن است توسط یک پزشک به عنوان اختلال اوتیستیک تشخیص داده شود و توسط یک پزشک دیگر به عنوان PDD NOS  تشخیص داده شود.
عموما" بیماری که به عنوان PDD NOS  تشخیص داده می شود دارای بعضی علائم اوتیسم می باشد اما دارای کرایتریاتی کامل اوتیسم مطابق با DSM IV  نیست .
گرچه در DSM IV بیماری اوتیسم را از نوع PDD NOS  کاملا" مجزا دانسته اند اما شواهد بالینی پیشنهاد می کنند که این دو گروه در پی یکدیگر هستند و برای مثال یک بیمار با اختلال اوتیستیک می تواند در طی رشد به یک PDD NOS  تبدیل شود یا یک نوع  PDD NOS  به یک اوتیسم تیپیک تبدیل شود و بعدها به عنوان اوتیسم تشخیص داده شود
دسته بندی دیگری جدیدا" توسط ZERO TO THREE   : موسسه ملی برای شیر خواران، نوپایان ، و خانواده ها (1994) منتشر شده است و درجه بندیها و عناوین  جدیدی را اضافه نموده است  تحت سیستم دسته بندی تشخیصی اختلالات رشد و نمو و سلامت روانی دوران شیر خوارگی و کودکی نامیده شده است به نام اختلال نمو چند سیستمی  یا  multi system developmental disorder  (MSDD) ، که برای توضیح اختلال نافذ رشد بکار می رود.
به هر حال در میان همه این تشخیص های گیج کننده یک چیز صرف نظر از نوع تشخیص مهم است و آن این است که عنوان بیماری هر چه باشد اوتیسم یا PDD NOS  یا MSDD  درمان یکسان است .
اتیولوژی
 اما همه این اختلالات دارای یک علت مشترک می باشند و آن مجموعه ای از علل است که با تشدید یکدیگر عمل می کنند و استرسی که به ارگانهای مختلف مثل عضلات و سیستم حسی وارد می شود در نهایت به حد نهایت تحمل آن می رسد مثل فشار بر یک پل و در نهایت مجموعه ای از علائم ایجاد می کند که کودک را به یک تشخیص از این طیف می رساند. هر شخصی دارای یک حد تحمل بار می باشد مثل یک پل که دارای حدی از تحمل می باشد و وقتی از حد تحمل فرد گذشت اختلالات  پوستی،  ریوی، گوارشی، ایمونولوژیکی ، زبان ،گفتار و مشکلات توجه و تمرکز آغاز می شود و این همزمان می شود با مشکلات حسی شناختی و نموی . اما بسیاری از اپتومتریست های رفتاری می توانند به یاد بیاورند بیماری را که وقتی مشکلات بینایی او بر طرف شد آلرژیهای او نیز برطرف شد. برطرف کردن فشاری که اختلال بینایی بر بدن ایجاد می کرد سبب غلبه بدن بر آلرژیها شد. کودکان بسیار مستعد تر از بزرگسالان نسبت به حمله استرسورها هستند چرا که سیستم نموی کوچکتر آنها تحمل کمتری نسبت به استرسورها دارد . انتهای سال دوم زندگی مشخصا" ضربه پذیرترین دوران زندگی محسوب می شوند زیرا بینایی ، زبان ، و مهارتهای اجتماعی با سرعت در حال بالغ شدن هستند . اپتومتریستها می دانند که در یک زمان مشخص کودک از محیطهای نزدیک دور می شود و دستکاریها و تعاملات  حرکتی بینایی با محیط شروع می شود. همچنانکه آگاهی از خود کودک به آگاهی از دیگران تبدیل می شود  زبان شروع به شکل گیری و مهارتهای اجتماعی سر بر می آورند . والدین کودکان خاص می بایست در این سنین از یک پاتولوژیست گفتاری یا متخصصان عقب ماندگان ذهنی کمک بگیرند. بسیاری از وضعیتهای پیش از تولد نظیر دیابت مادر  یا آلرژیهای مادر یا سندرم خستگی مزمن مادر یا فیبرو میالژیا یا حتی تروماهای خفیف در زمان وضع حمل یا کمبودهای اکسیژن در حین وضع حمل  همگی سبب زمینه ساز بودن استعداد کودک به اختلالات نموی می شوند. دیگر نشانه های خطر در سال اول زندگی کولیک، حساسیت به شیر گاو  ، استفراغهای جهنده ، ریفلاکس ،  اگزما ، عفونتهای گوشی مزمن  و استفاده مکرر از آنتی بیوتیک ها  و واکنش به ایمن سازی و محرومیت های حسی می باشد .
بر اساس  DR. Viola fryman  یک متخصص استخوان که با اپتومتریستهای رفتاری بطور وسیعی در دانشگاه کالیفرنیا کار می کند تروما های زمان تولد مهمترین و شایعترین علت بروز اختلالات نموی از جمله اوتیسم ، اختلال کمبود توجه و اختلالات یادگیری در کودکان است که حداقل در 80 درصد موارد این بیماران دیده میشود و فشارهای منتقل شده بر سیستم مغزی و ستون فقرات می توانند بر مغز و مایع مغزی و ستون فقرات و حتی دیگر ارگانها اثر بگذارد. که اینها گاهی در موارد شدیدتر می توانند همراه با تشنج یا فلج مغزی باشند.
اختلالات ساختمانی ناشی از تروما می تواند در خلال رشد عصبی اگر رشد رضایت بخش باشد تصحیح شود و سپس همگرایی حرکتی ، حسی حرکتی ، زبانی ، شناختی ، هیجانی اجتماعی و رفتاری می توانند با رشد آناتومیک- فیزیولوژیک تصحیح شوند.
 
علل PDD NOS
مطالعات بیولوژیکی و رفتاری شواهد کافی ایجاد کرده اند که PDD NOS  به علت اختلالات نورولوژیکی ایجاد می شوند و به هر حال هیچ علت یا علل مشخصی مشخص نشده است.
درحالیکه مطالعات مشکلات سیستم عصبی متنوعی را مشخص کرده اند هیچ مشکل مشخص واحدی بطور همیشگی وجود ندارد و علت دقیقی واضح نیست . این ممکن است به دلیل رویکرد رفتاری  تشخیص علت PDD NOS  باشد ) درست برعکس تستهای ژنتیکی) بنابر این ممکن است که PDD NOS  در نتیجه حالات مختلفی ایجاد می شود. در این صورت پیش بینی می شود که در آینده طیف علل مختلفی تعریف شود.
 
علائم و نشانه های PDD NOS
 عموما" کودکان 3 تا 4 ساله هستند که والدین به دنبال بروز علائم به جستجوی تشخیص می گردند . گروه علائم خاصی برای این کودکان وجود ندارد  مهم است که تصور کنیم که یک طیف وسیع متنوع و گوناگونی در این گونه کودکان وجود دارد  همه عناوین رفتاری توضیح داده شده در این فصل در این کودکان متداول است  اما به ندرت یک کودک همه علائم را نشان می دهد . به عبارت دیگر  همه کودکان دارای شدت و حدت یکسانی از علائم نیستند  . PDDNOS  می تواند خفیف  با یک یا چند علامت که در مدرسه یا محیط همسایگی دیده شود یا ممکن است علائم شدیدی داشته باشد و دارای مشکلات فراوان در زمینه های مختلف زندگی باشد . به دلیل اینکه ممکن است PDD NOS  و اوتیسم به دنبال یکدیگر باشند بسیاری از علائم ممکن است در یک بیمار اوتیستیک نیز دیده شود.
 
اختلال در رفتارهای اجتماعی
بعضی کودکان با PDDNOS  تمایل برای اجتناب از تماسهای چشمی دارند و علاقه کمی به شنیدن صدای انسان دارد. این کودکان تمایل ندارند که مانند دیگر کودکان دستهایشان را بالا بیاورند تا بلندشان کنند یا بغلشان کنند آنها ممکن است به نظر برسند که عاطفه ضعیفی دارند و به ندرت با حرکات عضلات صورت پاسخ می دهند در نتیجه کودک به نظر می رسد ناشنوا باشد به علاوه در کودکانی با تاخیر های نموی کمتر و ضعف توانایی در پاسخهای اجتماعی ممکن است تا سالهای دوم و سوم زندگی واضح نباشد . در دوران ابتدایی کودکی  کودکان با PDD NOS   ممکن است به اجتناب از تماسهای چشمی ادامه دهند اما  ممکن است از خاراندن یا قلقلک دادن  لذت ببرند یا ممکن است تماسهای فیزیکی را بطور انفعالی بپذیرند . آنها رفتارهای تیپیک ارتباطی را از خود نشان نمی دهند و به نظر می رسند قادر به ایجاد ارتباط نزدیک اجتماعی یا دوستی نمی باشند . عموما" این کودکان رفتارهای والدین را در منزل پیروی نمی کنند و بیشتر این کودکان اضطراب جدایی یا اضطراب در برخورد با غریبه ها را از خود نشان نمی دهند و به راحتی به غریبه ها درست به اندازه والدین خود نزدیک می شوند. بسیاری از این کودکان تمایلی به بودن در بین  کودکان  دیگر یا بازی با آنها نشان نمیدهند یا کمتر نشان می دهند یا گاهی اوقات بطور جدی از آن اجتناب می کنند .
در دوران میانه کودکی ممکن است این کودکان آگاهی بیشتر و تماسهای بهتری با والدین یا دیگر بزرگسالان آشنا نشان دهند اما همچنان مشکلات ارتباط اجتماعی ادامه می یابد . آنها همچنین دارای مشکل در انجام بازیهای گروهی و شکل دهی روابط دوستی با همسن و سالان خود هستند  اما در کودکان با شدت کمتر ممکن است با بازی دیگر کودکان همراه شوند.
همچنان که این کودکان بزرگتر می شوند ممکن است بیشتر با  والدین و خواهر برادرهای خود عاطفی شوند ولی به هر حال  مشکل در فهم پیچیدگی های روابط اجتماعی دارای مشکل هستند . بعضی کودکان با شدت کمتر بیماری ممکن است دارای علاقه وافر برای ایجاد دوستی با دیگران باشند  اما کمبود در پاسخ به علائق و هیجانات دیگران و کمبود در فهم شوخی ها و لطیفه هایی که کودکان می گویند یا انجام می دهند  می توانند ایجاد و گسترش روابط با دیگران را آهسته کند.
 نقص در ارتباطات غیر کلامی
در ابتدای دوران کودکی ممکن است این کودکان برای خواست چیزی دست بزرگتران را به سختی بکشند آنها این کار را بدون بیان احساسات با عضلات صورت انجام می دهند . آنها معمولا" به ندرت دستهایشان را یا سرشان را به نشانه قبول چیزی در جایگزینی برای صحبت کردن تکان می دهند . این گونه کودکان به ندرت در بازیهایی که در آن کاری یا چیزی را تقلید می کنند شرکت می کنند. آنها به احتمال کمتر از کودکان معمولی فعالیتهای والدین خود را کپی برداری می کنند.
در میانه و اواخر دوران کودکی چنین کودکانی بطور معمول از ژست گرفتن استفاده نمی کنند حتی وقتی که آنها به خوبی ژست های دیگران را به خوبی می فهمند . بعضی کودکان بازیهای تقلیدی را انجام می دهند اما تمایل به تکراری کردن آن را دارند .
عموما" کودکان با PDD NOS  قادر به نشان دادن لذت ، عصبانیت ، یا ترس هستند اما ممکن است فقط قادر باشند به نشان دادن حد اکثر هیجان خود باشند.  آنها اغلب از بیان صورتی که به طور معمول در هیجانات ظریف بکار می رود  استفاده نمی کنند.
نقص در درک گفتار :
درک مکالمات در کودکان PDD NOS در درجات متنوعی بسته به اینکه در کجای طیف PDD NOS  قرار دارد مختل است کودکان PDD NOS   که دارای عقب ماندگی ذهنی نیز می باشند ممکن است از یک سطح محدود درکی از گفتار دیگران بالاتر نروند .کودکان با شدت کمتر ممکن است دستورات ساده را با یک زمینه مساعد یا با دیدن ژست فرد بفهمند.( مثلا" بگویید لیوان را روی میز بگذار با اشاره به میز ). در موارد خفیف بیماری ممکن است فقط مفاهیم شوخی ها یا طعنه ها درک نکند مثلا" جمله (آسمان سوراخ شده و تو افتاده ای ) می تواند برای  بیشتر موارد خفیف PDD NOS گیج کننده باشد.
نقص در نمو گفتاری :
بسیاری از کودکان با PDD NOS  قادر به ورور کردن ((babble نمی باشند یا ممکن است در اولین سال زندگی شروع کنند اما بعدا" متوقف شود . وقتی کودک شروع به صحبت کردن میکند اغلب حالتهای غیر نرمال از خود نشان می دهد . اکولالیا      ( تکرار مداوم کلمات یا عبارات نامفهوم) ممکن است تنها نوع گفتاری باشد که بعضی از کودکان دارند. گرچه اکولالیا ممکن است بطور واضحی ایجاد شود اما ممکن است فهم خاصی از کلمات نداشته باشند در گذشته فکر می شد که اکولالیا نقش و خاصیت واقعی ندارد . بیشتر مطالعات اخیر یافته اند که اکولالیا می تواند چند خاصیت داشته باشد ممکن است کودک این کلمات را تولید کند چون این حالت برای او خوشایند است یا به عنوان مرحله ای بین ایجاد ارتباط کلامی و غیر کلامی یا راهی برای ایجاد ارتباط با دیگران باشد . دیگر کودکان از عبارتهایی که از دیگران کپی برداری کرده اند استفاده می کنند . این حالت اغلب با همراهی معکوس در پاسخ همراه است مثلا" وقتی سوال می شود  حالت چطور است پاسخ می دهد  شما خوب هستید
تولید واقعی کلام ممکن است مشکل داشته باشد . کلام ممکن است شبیه یک ربات باشد که بصورت کلام مونو تون و یکنواخت در حالتهای تاکید یا هیجان باشد
اشکال در تلفظ در اینگونه کودکان بسیار شایع است اما به مرور زمان با بزرگتر شدن کودک کاهش می یابد. ممکن است تضاد مشخصی بین تلفظ واضح اکولالیک و تلفظ خود بخودی ضعیف باشد.
 بعضی کودکان کلام کشیده و آهنگین با کشیدن عجیب اصوات و کلمات دارند. گاهی حالت سوالی در جملات غیر سوالی می سازند. ریتم تنفسی عجیب غریب ممکن است در کودکانی که بصورت بریده  بریده  صحبت می کنند دیده شود.
گرامر غیر طبیعی بطور متناوب در این گونه کودکان که قادر به صحبت هستند دیده می شود در نتیجه
-         عبارات ممکن است تلگرافیک ( مختصر و مونو تون ) باشد
-         کلمات دارای اصوات یکسان یا با مفاهیم مرتبط ممکن است در هم بر هم شوند
-         بعضی اشیا ممکن است با عملکردشان عنوان شوند
-         ممکن است کلمات جدید ابداع کنند
-         حروف اضافه افعال ربطی و تلفظ ها ممکن است از عبارات حذف شوند یا اشتباه بکار برده شوند
گاهی اوقات وقتی کودکان  با PDD NOS   شروع به صحبت می کنند ممکن است بطور معمولی از کلمات استفاده نکنند چنین کودکانی تمایل به تکیه به عبارات تکراری دارند گفتار آنها  شامل تصورات، نتیجه گیری های انتزاعی و یا هیجانات ظریف نمی باشند . آنها عموما" دارای اشکال در صحبت کردن در خصوص چیزهایی است که خارج از مورد صحبت در حال حاضر است . آنها ممکن است در خصوص چیزهایی که بسیار علاقمند هستند بسیار صحبت کنند و هر وقت چیز مشابه ای بروز کند در مورد آن صحبت می کنند . اشخاص بسیار توانا ممکن است در موارد مورد علاقه به تبادل اطلاعات بپردازند اما به محض تغییر موضوع ممکن است به سرعت  ادامه ارتباط اجتماعی را قطع کنند. گفتگوی رفت و آمدی در مکالمات در این کودکان دیده نمی شود . بنابراین آنها با دیگران صحبت می کنند تا با همدیگر صحبت کنند.
 رفتارهای غیر معمول:
پاسخهای غیر معمول رفتاری این کودکان با محیط خود چند شکل دارد.
مقاومت در برابر تغییر
بسیاری از کودکان با تغییر محیط آشفته می شوند حتی یک تغییر کوچک در کارهای روز مره ممکن است باعث کج خلقی آنها شود . بعضی کودکان اسباب بازیهای خود را ردیف می کنند و اگر ردیف آنها به هم بخورند بسیار پریشان می شوند . در برابر یاد دادن فعالیتهای جدید ممکن است مقاومت نشان دهند .
رفتارهای مراسمی یا اجباری
 رفتارهای مراسمی ritualistic  یا اجباری معمولا" کارهای روزمره را سخت درگیر می کند(برای مثال اصرار بر خوردن غذاهای خاص ) یا اعمال تکراری نظیر  flapping  انگشتان یا بازی با انگشتان ( مثل پیچاندن یا ضربات کوتاه و پشت سر هم انگشتان نزدیک صورت و لبها ). بعضی کودکان ممکن است اشتغال ذهنی پیدا کنند : آنها ممکن است زمان زیادی را صرف کنند با بخاطر آوری اطلاعاتی پیرامون آب و هوا  پایتختها یا مراکز استانها یا تاریخ تولد افراد خانواده صرف کنند .
رفتارها و تعلق خاطر های غیر نرمال
بعضی کودکان تعلق خاطر شدیدی به چیزهای عجیب غریب دارند نظیر جارو برقی  باطری ها  یا قوطی فیلم  . بعضی کودکان ممکن است اشتغال ذهنی با بعضی مظاهر مطلوب اشیا نظیر بافت مزه یا بو یا شکل آن دارند.
پاسخ غیر طبیعی به تجربه های تحریکی
بعضی کودکان ممکن است کم پاسخ یا بیش پاسخ به محرکهای حسی  باشند بنابر این آنها ممکن است مشکوک به ناشنوا بودن یا نقص بینایی داشتن باشند و برای این کودکان بسیار متداول است که به متخصص های چشم یا گوش ارجاع شوند . بعضی کودکان از برقراری تماسهای فیزیکی ملایم ممانعت می کنند و با خرسندی به بازیهای خشن و چرخشی واکنش نشان می دهند . بعضی کودکان غذاهایی را که ترجیح می دهند بسیار زیاد  حمل می کنند و در مقادیر زیاد می خورند ولی از طرف دیگر بعضی کودکان تغذیه خود را محدود به موارد انتخابی خاص می کنند  در حالیکه دیگران با دل و جان می خورند و نمی دانند کی سیر می شوند.
اختلالات حرکتی:
 حرکات عضلانی مشخص مثل پرتاب کردن ،گرفتن یا لگد زدن ممکن است با تاخیر شروع شود اما در زمان طبیعی هستند کودکان کم سن تر با PDD NOS  معمولا" در تقلید کردن با عضلات صورت و ادا در آوردن مثل دست زدن مشکل دارند . بسیاری از این کودکان بیش فعال هستند و تازه در دوران نوجوانی آرام تر می شوند . بسیاری از این کودکان ممکن است حالتهایی را نشان دهند نظیر شکلک در آوردن یا با انگشتان بازی کردن flapping  یا پیچاندن انگشتان ، روی انگشتان راه رفتن ، حملات ناگهانی انجام دادن، پریدن، حرکات تند انجام دادن ، مرتب قدم می زدن ، بدنشان را تکان می دهند یا و به این طرف آن طرف نوسان می دهند ، یا سرشان را می چرخانند یا به جایی می زنند. در بعضی موارد رفتارها گاهکاهی دیده می شوند و در بعضی موارد بطور مداوم وجود دارند.
هوش و نقصهای شناختی:
عموما" کودکان با PDD NOS  تستهایی را که نیاز به مهارتهای دستی یا مهارتهای بینایی یا حافظه فوری دارند به خوبی انجام می دهند  در حالیکه آنها در کارهایی  که  نیاز به تفکر سمبلیک یا انتزاعی  یا تفکر منطقی سلسله وار دارند ضعیف هستند. پروسه تفکر و یادگیری در این کودکان خصوصا" در توانایی برای تقلید کردن، درک مفاهیم لغات در صحبتها و درک مفاهیم ژستها  و در ابداع کردن یا انعطاف پذیر بودن  یا در یاد گیری قوانین کاربردی و استفاده از اطلاعات کسب شده مختل است . تازه یک تعداد کمی از کودکان با PDD NOS   از خود خاطرات عادتی گذشته را خیلی عالی به یاد می آورند و دارای مهارتهای خاص در موسیقی ، مکانیک ، ریاضیات و خواندن ( Reading) هستند.
به علت اینکه بسیاری از این کودکان یا بدون توانایی گفتار عملی هستند یا قابل تست نیستند بسیاری از افراد ارزش تستهای هوش را زیر سوال می برند . به علاوه مشاهده شده است که تعدادی از این کودکان بدون تغییر در میزان IQ  اندازه گیری شده  بهبودی بسیار خوبی را در دیگر زمینه های رشدی در طی دوران پیگیری  نشان می دهند  . مطالعات نشان می دهند که عقب ماندگی خفیف موجود در زمان تشخیص تمایل به ماندن دارد . کودکان باIQ  پایین نقص بیشتری را در ایجاد روابط اجتماعی از خود نشان می دهند . این کودکان به احتمال بیشتر  پاسخهای غیر طبیعی اجتماعی مثل لمس کردن یا بوییدن مردم یا رفتارهای مراسم گونه یا خود آزاری  از خود نشان می دهند.
 
حالات مرتبط  Associated features
بیان هیجانات بعضی از این کودکان با PDD NOS  ممکن است سطحی ، زیاد از حد یا نامتناسب با موقعیت باشد . بدون علت واضح آنها ممکن است جیغ بزنند یا گریه تسلی ناپذیر داشته باشند در حالیکه گاهی ممکن است ول خندی و خنده های هیستریک داشته باشند . خطرهای واقعی نظیر حرکت وسایل نقلیه یا بلندی ها را ممکن است در نظر نگیرند درحالیکه ممکن است از یک جسم بدون خطر مثل یک حیوان  تاکسی درمی شده  بترسند.
 
تشخیص PDD NOS
 بر اساس DSM IV  پیشنهاد شده است که عنوان PDD NOS  وقتی بکار برده شود که یک اختلال نافذ همه گیر شدید در تعاملات اجتماعی ، مهارتهای ارتباطی گفتاری و غیر گفتاری و بروز رفتارها، علائق یا فعالیتهای تکراری وجود داشته باشد اما کرایتریا  بطور کامل شامل اختلالات تعریف شده گروه PDD  نشود ( مثلا" اختلال اوتیستیک ، اختلال رت و آسپرگر) . به هر حال DSM IV  تکنیک خاص یا کرایتریای خاصی را برای PDD NOS  تعریف نکرده است.
 
آزمایش خاصی در دسترس نیست
در حال حاضر هیچ آزمایش خاص یا رادیوگرافی خاصی وجود ندارد که بتواند تشخیص PDD NOS   را تایید کند . تشخیص PDD NOS  درست شبیه ساختن یک جور چین است که خود عکس و حاشیه آن مشخص نیست بنابر این وقتی تشخیص PDD NOS  گذاشته می شود این نشان دهنده بهترین حدس یک پزشک است . بدست آوردن تشخیص برای این گونه کودکان نیازمند ارزیابی توسط یک متخصص متبحر در زمینه کنترل رشد و نمو کودکان نظیر یک روانپزشک کودک یا متخصص اطفال در پایش رشد و نمو یا یک نورولوژیست اطفال  یا یک روان شناس رشد است
 
ارزیابی PDD NOS
هدف از ارزیابی PDD NOS  دو جنبه دارد اول جمع آوری اطلاعات برای فرموله کردن یک تشخیص دقیق و دوم تهیه اطلاعاتی که پایه یک مداخله درمانی مناسبی را برای کودک فراهم کند . ارزیابی PDD NOS  معمولا" شامل موارد زیر است
 
1- ارزیابی پزشکی  : ارزیابی پزشکی باید شامل گرفتن یک تاریخچه کامل از زمان بارداری ، وضع حمل ،چگونگی زمان رشد کودک و تاریخچه خانوادگی به همراه یک معاینه بالینی و عصبی کامل باشد. همه کودکان با PDD NOS  نیاز به تستهای آزمایشگاهی نظیر مطالعات کروموزومی  مشتمل بر سندرم X  شکننده یا EEG  یا MRI   ندارند و بسته به معاینات نیاز مشخص می شود. گرچه علت PDD NOS  مشخص نیست اما پزشک ممکن است به حالاتی فکر کند که باعث PDD NOS نمی شود اما   در چنین کودکانی به احتمال بیشتری دارد دیده می شوند مثل صرع . حالتهای مرتبط می توانند باعث  یا سبب بدتر شدن مشکلات کودک شوند. یک کودک  با PDD NOS ممکن است توانایی های مختلفی را در زمینه های متفاوتی از خود نشان دهد . والدین و معلمان ممکن است اطلاعاتی را بدست آورند که در انجام تستهای روتین مشخص نشوند.
مقیاسهای اندازه گیری رفتاری
چک لیستهای مشکلات ممکن باید توسط والدین و درمانگرهای آشنا با کودک پر شود. بسیاری از تشخیص دهندگان از اینگونه چک لیستها برای تشخیص اوتیسم استفاده می کنند ولی برای تشخیص اختلال PDD NOS  چک لیستی تعیین نشده است.
مطالعات رفتاری مستقیم
رفتار کودک ثبت می شود و نتایج ارزشیابی  آن برای کمک به مداخلات درمانی  اغلب تحت نمودار در می آید . این نوع از ارزشیابی هم میتواند در محیط ساختگی مثل یک جلسه ارزیابی هوش انجام شود و هم می تواند در موقعیتهای طبیعی مثل مدرسه یا منزل انجام شود .
ارزیابی روانی:
 از آنجاییکه یک روان شناس از وسایل استاندارد شده برای ارزیابی توانایی های شناختی ، اجتماعی ، هیجانی ، رفتاری ،و عملکرد تطابقی  استفاده می کند. والدین می توانند بدانند در چه زمینه ای فرزندشان دارای تاخیر است .
ارزیابی آموزشی:
هر دو هم به صورت رسمی مثل تستهای استاندارد و هم بصورت ارزیابی های غیر رسمی مثل مشاهده مستقیم و مصاحبه با والدین باید برای ارزیابی کودک در موارد زیر انجام پذیرد
 -مهارتهای پیش از آموزش  مثل شکل و نام گذاری حروف
- مهارتهای آموزشی مثل خواندن و حساب
- مهارتهای امور روزمره مثل دستشویی رفتن ، لباس پوشیدن  و خوردن
- روش یادگیری و روشهای حل مشکل
 
ارزیابی توانایی برقراری ارتباط
تستهای رسمی ، ارزیابی مشاهدات و مصاحبه با والدین همگی راهکارهای مناسبی برای ارزیابی مهارتهای ایجاد ارتباط هستند . ارزیابی طیف ایجاد ارتباط مشتمل بر علائق کودک در ایجاد ارتباط چرا و برای چه منظوری کودک ایجاد ارتباط می کند، زمینه و محتوای ایجاد ارتباط و چگونگی ایجاد ارتباط ( شامل بیان صورتی ، حالات بدنی و ژست ها ) و چه مقدار کودک در زمانی که با او ارتباط برقرار می کنند می فهمد مهم است. نتایج ارزیابی باید برای طراحی یک برنامه آموزش ایجاد ارتباط استفاده شود. ممکن است به یک مورد یا بیشتر شکل جایگزین برای ارتباط گفتاری نظیر زبان اشاره  و/ یا استفاده از تخته های یادگیری مثل اشاره به عکس ها برای بیان نام آنها نیاز باشد.
ارزیابی کار درمانی:
یک کار درمانگر حرفه ای ممکن است کودک را از لحاظ عملکرد وضعیت همگرایی حواس او، از لحاظ تفاوتهای حواس او نظیر شنوایی بینایی ذائقه و بویایی و حس لمسی و کار کرد آنها با هم  ارزیابی کند . ابزارهای استاندارد شده برای ارزیابی مهارتهای حرکتی ظریف نظیر استفاده از انگشتان برای برداشتن اشیا کوچک و برای ارزیابی حرکات غیر ظریف مثل دویدن و پریدن ، راست دست یا چپ دست بودن او و مهارتهای بینایی  مثل درک عمق بکار برده می شوند.
خلاصه ارزیابی :
ارزیابی های حرفه ای یک کودک از طریق تکنیک های متفاوت برای تصمیم گیری  در مورد اینکه آیا کودک دارای حدی از  ناتوانی هست که تحت گروه PDD  قرار  گیرد یا نه  استفاده می شود. ارزیابی و بررسی می تواند در یک مدرسه عمومی یا مطب یک درمانگر خصوصی صورت بگیرد.
آموزش خاص و  اختلال نافذ رشد    NOS
بر اساس قانون، مدارس باید خدمات ویژه ای را دسترس کودکان دارای ناتوانی قرار دهند. این خدمات به نام آموزش اختصاصی و خدمات مرتبط نامیده می شود . این قانون به نام کار آموزشی کودکان ناتوان نامیده می شود Individual with Disabilities Educatin Act (IDEA)   در این قانون کودکان  ناتوان باید توسط مدارس عمومی بدون هزینه ارزیابی شوند و براساس نتیجه ارزیابی شرایط سرویس ویژه ای را به کودک دارای شرایط خاص ارائه دهند.
IDEA  گروه ناتوانی را مشخص می کند تا کودک بر اساس آن گروه تحت حمایت قرار گیرد این گروههای مشخص شده به صورت زیر هستند. اوتیسم ، کری و کوری ، کم شنوایی شامل کری ؛ عقب ماندگی ذهنی  و دیگر نواقص سلامتی ؛ نواقص ارتوپدیک ؛ اختلالات هیجانی جدی ؛ ناتوانی های خاص یادگیری ؛ نواقص گفتاری ؛ صدمات مغزی ناشی از ضربه ؛ کم بینایی  و کوری و کودکان با نواقص متعدد . اگر مدرسه دارای مجوز باشد می تواند خدمات آموزشی را از سن 3 سالگی تا 9 سالگی تحت گروه جدای تاخیر در رشد  برقرار کند . والدین باید با واحد آموزش اختصاصی برای یافتن راهنمایی مناسب هماهنگ نمایند .
این مهم است که بدانیم که یک کودک ممکن است دارای ناتوانی باشد اما آنقدر  نیست که نیاز به آموزش اختصاصی و خدمات خاص باشد. و برعکس کودکی که آموزشهای آن بطور خاص به علت ناتوانی اش تحت تاثیر قرار گرفته می بایست تحت برنامه ویژه قرار بگیرد.
آموزش اختصاصی نوعی از آموزش است که برای کودک ناتوان متناسب با میزان ناتوانی او در نظر گرفته می شود و خدمات مرتبط بر اساس نوع میزان ناتوانی می تواند کار درمانی occupational therapy ؛ گفتار درمانی یا فیزیوتراپی باشد خدمات مرتبط نیز هزینه ای برای والدین ندارد و هر دو قسم آموزش و خدمات مرتبط می تواند برای کودکان PDD NOS  مفید و لازم باشد.
خدمات برای کودکان کوچکتر که از زمان تولد تا 2 سالگی تعریف شده است  دارای هزینه ای است که متناسب با درآمد والدین در نظر گرفته می شود. مداخلات زود رس  بر اساس نمای رشد و نمو کودکان مشتمل بر نمو فیزیکی ؛ نمو شناختی؛ نمو ارتباطی ؛ و رشد و نمو هیجانات و روابط اجتماعی یا تطابقی تعریف می شود. خدمات شامل( و نه محدود به) آموزش خانواده ها  ، ویزیت خانگی ، دستورات خاص ،  آسیب شناسی گفتاری و زبانی ، خدمات بینایی ، و کار درمانی می باشد.
 
برنامه های آموزشی فردی برای کودکان و خانواده ((IEP - IFSP
بیشتر کودکان سنین مدرسه با PDD NOS  به آموزشهای اختصاصی نیاز دارند و تنها کودکان کوچکتر نیاز به مداخلات درمانی زود رس دارند . اگر کودکی واجد برنامه آموزشی خاص گردید والدین و مسئولین مدرسه برنامه آموزشی خاص را تهیه می بینند Individualized Education Program ( IEP)  بر این اساس لیست کلیه موارد ضعف و موارد قدرت کودک تهیه می شود و متناسب با آنها برنامه ریزی می کنند . اگر کودک در کمتر از سن 3 سالگی باشد یک برنامه خانوادگی فردی نیاز داردIndividualized family service plan ( IFSP) 
 
درمان :
در کل کودکان با PDD NOS  ناتوانی های مشترکی در ایجاد ارتباطهای اجتماعی با کودکان اوتیستیک دارند . این کودکان اغلب نیاز به خدماتی مشابه کودکان اوتیستیک دارند.
 
روشهای سنتی:
یک روش درمانی یکسان برای کودکان اوتیستیک یا PDD NOS وجود ندارد . بسیاری از پزشکان و خانواده ها طیفی از درمان همزمان مشتمل بر رفتار درمانی ، آموزشهای زیربنایی راهبردی ، دارو درمانی ،گفتار درمانی و کار درمانی و مشاوره را در بر می گیرد .این درمانها  رفتارهای خوب اجتماعی را تقویت و رفتارهای نامناسب مثل بیش فعالی ، بی معنایی ، رفتارهای تکراری و خود آزاری و رفتارهای تهاجمی را تضعیف می کنند  که این با عملکرد و آموزش کودک مداخله می نماید.  در حال حاضر توجهی خاص روی درمان در دوران پیش از دبستان و کار با والدین برای کمک به این کودکان در سنین پیش از دبستان وجود دارد تا بر مشکل خود غلبه کنند بسیاری اوقات هرچه این کودکان زودتر درمان را شروع کنند نتیجه بهتری می گیرند.
رفتار درمانی
همچنانکه کودکان با PDD NOS  در حال تلاش و تقلا برای دریافت درکی از بسیاری چیزهایی هستند که برایشان گیج کننده است. آنها در یک محیط سازمان دهی شده یعنی جایی که قوانین و انتظارات واضح و دائمی هستند بهترین واکنش را از خود نشان می دهند.  محیط کودک نیاز است که خیلی مشخص و ساخته شده و قابل پیش بینی باشد.
بسیاری از اوقات یک مشکل رفتاری نشان دهنده این است که کودک سعی می کند با یک چیز گیج کننده یا مشمئز کننده frustration یا ترسناک ارتباط برقرار کند.
 فکر در مورد مشکل رفتاری کودک به عنوان یک پیام می بایست رمز گشایی شود. سعی کنید علت ممکن بروز رفتار را مشخص کنید . آیا کودک اخیرا" تغییری در کارهای روزمره خود داشته است ؟ آیا چیز جدیدی به کودک معرفی شده است که او را در اضطراب یا گیجی  انداخته است.؟ وقتی مهارتهای ارتباطی کودک بهبود می یابد مشکلات رفتاری اغلب کاهش پیدا می کنند . حال کودک بدون نشان دادن رفتارهای منفی دارای منظوری از آن چیزی است که او را آزار می دهد.
اثبات شده است که استفاده از تقویت رفتارهای مثبت برای کودکان اثر مثبتی دارد . مهم است که به خاطر داشته باشید
1-     برنامه باید بر اساس خصوصیات فردی طراحی شود زیرا کودکان از لحاظ توانایی ها و ناتوانایی هایشان با همدیگر بسیار متفاوت هستند و یک برنامه مفید برای یک کودک برای دیگری ممکن است مفید نباشد.
2-     کودکان با PDD NOS  دارای مشکل در تعمیم دادن یک موقعیت به موقعیتی دیگر است . مهارتی را که در مدرسه فرا می گیرند تمایل دارند که به منزل یا دیگر جاها منتقل نکنند .  بسیار مهم است که درمان در همه زمینه های زندگی کودک مثل مدرسه ، اجتماع و منزل تداوم داشته باشد
3-     یک رویکرد خانه- جامعه که والدین و معلمان ویژه آموزشی را برای تقویت رفتارهای مثبت آموزش می دهد می تواند  برای بدست آوردن حد اکثر نتیجه بسیار کاربردی باشد.
برنامه آموزشی مناسب 
آموزش ابزار اولیه برای درمان کودکان PDD NOS  است. بسیاری از این گونه کودکان سختی بسیاری را در مدرسه یعنی جایی که درخواست برای توجه و کنترل واقعی تکانه ها یکی از ضروریات است  تجربه می کنند. مشکلات رفتاری می توانند بعضی کودکان را از تطابق با کلاس درس منع کنند ولی به هر حال با کمکهای آموزشی مناسب می تواند در مدرسه موفق باشد.
مهمترین عامل در کیفیت برنامه آموزشی دانش معلم می باشد دیگر عوامل کیفی برنامه به قرار زیر می باشند:
1-     کلاسهای قابل پیش بینی ، سازگار و ساخته و پرداخته شده با زمانبندیها وماموریت های مشخص شده و واضح
2-     اطلاعات علاوه بر گفتاری باید بصورت بصری نیز ارائه شوند.
3-     ایجاد فرصت برای تعامل با هم سن وسالان غیر ناتوان که شکل مناسب زبانی ، اجتماعی و مهارتهای رفتاری دارند
4-     تمرکز بر بهبود مهارتهای ارتباطی  با استفاده از  وسایل نظیر وسایل ارتباطی
5-     کاهش اندازه کلاس و بکار بردن مناسب ترتیب صندلی ها برای کمک به کودک برای جلوگیری از حواس پرتی او
6-      کار برد برنامه آموزشی مناسب با توانایی های کودک
7-      استفاده از ترکیب تقویت رفتارهای مثبت با دیگر مداخلات آموزشی
8-     ایجاد ارتباط کافی و متناوب با معلمان  و والدین و درمانگران اولیه کودک
 
درمان طبی
هدف اولیه از درمان کودکان PDD NOS   مطمئن شدن از سلامت فیزیکی و روانی اینگونه کودکان است . یک برنامه پیشگیرانه خوب باید شامل چک آپ فیزیکی کودک برای مطمئن شدن از رشد فیزیکی بینایی ، شنوایی ، و فشار خون او باشد . برتامه ایمن سازی او مطابق برنامه و ویزیت های مرتب دندانپزشکی و توجه به تغذیه و بهداشت باید مد نظر باشد. یک برنامه درمانی منظم با ارزیابی کامل پزشکی شروع می شود . ارزیابی پیش از درمان برای یافتن وضعیتهای خاص پزشکی مثل صرع ضروری است.
یک درمان خاص دارویی که برای همه کودکانPDD NOS مفید باشد وجود ندارد. بعضی درمانهای دارویی مفید دیده شده اند اما برای بسیاری از کودکان با PDD NOS  یا اوتیسم  ترکیبات دارویی باید متناسب با ارزیابی وضعیت کودک و یافتن حد مطلوب دوز تغییر داده شود. بنابر این در هر کودک می تواند متفاوت باشد و دستور دارویی مشخصی وجود ندارد و هر کودک دستور دارویی متناسب با خودش را دارد. مهم است که در نظر داشته باشید درمان دارویی میتواند در مواردی که ممکن است همراه با PDD NOS  وجود داشته باشد موثر باشد نظیر حالتهای کمبود توجه یا اختلال وسواسی جبری .
تصمیم نهایی والدین که آیا از درمان دارویی به عنوان قسمتی از درمان کودکشان استفاده کنند یا نه یک تصمیم شخصی است و باید به آن احترام گذاشت. درمان دارویی همیشه باید همراه با دیگر درمانها انجام پذیرد و اثر آن باید توسط گزارشات و مشاهدات کودک ، والدین و معلمان  پیگیری شود.
      8
دی متیل گلیسین DMG
این ماده یکی دیگر از مواد مغذی است که بنا بر گزارشهای هزاران خانواده  کاملا" برای بسیاری از کودکان مفید تشخیص داده شده است . شبیه ویتامین ب 6 و منیزیم  DMG  بی خطر و نسبتا" ارزان است و به نیمی از کودکان و بالغین مبتلا به اوتیسم کمک می کند
تحقیقات روی انسانها و حیوانات آزمایشگاهی نشان داده است که این ماده سیستم ایمنی را تقویت می کند. سیستم ایمنی در بسیاری از افراد اوتیستیک بد عملکرد است . بعضی کودکان و بالغین اوتیستیک مبتلا به تشنج می شوند و دو گزارش منتشر شده تشنج بعد از مصرف این ماده کاهش یافته است New England journal of medicin 1982,307, 1081-1082  Epilepsia,1989 30,90-93 
در دو مطالعه نیز گزارش شده که بهبودی در این افراد دیده نشده اما در حداقل یکی از آنها دوز تجویزی نصف دوز مناسب بوده است. در یک مطالعه دیگر که اخیرا" صورت گرفته است روی 84 مبتلا در مقایسه با گروه کنترل این ماده آزمایش شده است که کاهش بارزی در مشکلات رفتاری نشان داده است ( مطالعه منتشر نشده توسط Drs shin suing jung, Bernard ,and Stephan M Edelson)
دوز توصیه شده روزانه DMG بین  1 تا 4 قرص 125 میلی گرمی  برای کودکان و بین 2 تا 8 قرص برای بالغین است . در ابتدا  فرد باید با دوز یک قرص 125 میلی گرمی ( در کودکان با نصف قرص) شروع کند  و به تدریج باید دوز آن را هر دو تا سه روز افزایش داده تا به دوز مورد نظر برسد . این دارو همچنین بصورت کپسول ، شربت و قرصهای شیرین محلول شونده موجود است.
عوارض جانبی ثبت شده در مطالعات طولانی مدت وجود ندارد اما بعضی والدین بیش فعالی و تحریک پذیری و آشفتگی (agitation) را گزارش نموده اند. در این موارد توصیه می شود که اسید فولیک نیز به این کودکان داده شود دوز توصیه شده برای فولیک اسید  دو کپسول 800 میلی گرمی به ازاء هر قرص 125 میلی گرمی DMG است. بعضی متخصصین پیشنهاد می کنند که DMG باید همواره با اسید فولیک تجویز شود چرا که اسید فولیک ضرری به بدن نمی رساند و در عوض بیش فعالی و آشفتگی Agitation  را نیز کاهش می دهد و از زمانیکه به تنهایی DMG   تجویز می شود موثرتر است
والدین گزارشهای مثبتی را نیز از محصولی مشابه به نام  Tri methyl glycin ( TMG)  ارائه نموده اند  اما تاکنون مطالعه ای در این زمینه منتشر نشده است . TMG  به DMG  و SAMe   در داخل بدن شکسته می شود . SAMe  یک ماده مغذی است و گاهی برای درمان اختلالات خلقی مانند افسردگی مورد استفاده قرار می گیرد.
            9
ملاتونین
یکی از متداول ترین و مشکل سازترین  حالاتی که ما و کودکانمان  تجربه می کنیم زمانی است که نمی توانیم به خواب مفید برویم . کودکان اوتیستیک به نظر می رسند نسبت به این حالت بسیار مستعد باشند کما اینکه تخمین زده می شود بیش از نیمی از این کودکان دارای اختلال خواب هستند. این پیشنهاد می نماید که کمبودی در سیستم مغزی این افراد وجود دارد که خواب نرمال را ایجاد نمی کند. در خلال دهه گذشته پیشرفتهای بسیاری در زمینه شناخت مکانیسمهای نرمال مغزی که یک خواب راحت را ایجاد می کنند انجام شده است . از آنجا که تعداد متعددی از موادی که سبب خواب می شوند در بدن جود دارد اما کمبود یکی از آنها می تواند سبب بیماری شود که ما آن را اوتیسم می نامیم. در این قسمت ما بر یکی از موادی متمرکز می شویم به نام ملاتونین  که ثابت گردیده است که نه تنها در کودکان بی قرار اوتیستیک موثر است بلکه برای والدین ناراحت خواب آنها نیز مفید است. گرچه دلایل تئوریک بسیاری وجود دارد که کودکان اوتیستیک یا ملاتونین را بسیار زیاد می سازند ( chamberlain& Herman 1990)  یا بسیار کم می سازند  اما به نظر ما بسیاری از کودکان این ماده را به اندازه مطلوب تولید نمی کنند (panksepp ,lensing, leboyer&bouvard 1991) 
متاسفانه اطلاعات کافی برای تصمیم گیری در مورد صحت و سقم نقطه نظرات وجود ندارد اما این حقیقت اثبات شده که ملاتونین می تواند در ایجاد و تقویت یک خواب خوب  و تنظیم ریتم بدن در طی روز موثر باشد. اما باید نحوه استفاده از این ماده بی خطر و قدرتمند عاقلانه باشد .
ساعت بیولوژیک در مغز انسان در هسته سوپرا کیاسماتیک  قرار دارد که همچنانکه از اسم آن بر می آید در بالای محل تقاطع اعصاب اپتیک دو طرف می باشد بسیاری از اعصاب خروجی از این هسته ها ریتم رفتارهای انسان را از تغذیه تا خواب کنترل می کند. وقتی که هر دو این هسته ها در حیوانات تخریب می شوند رفتارهای حیوانات از فعالیتهای منظم روتین به رفتارهای نامنظم و تصادفی در طی روز تبدیل می شود. ترشحات طبیعی ملاتونین ما که بطور نرمال در اوایل صبح وقتی در عمیق ترین قسمت خواب قرار داریم  ترشح می شود به دقت ساعت هسته سوپراکیاسماتیک را تنظیم می کند. افرادیکه بینایی خود را از دست داده اند و بنابر این قادر به تنظیم ساعت خود از طریق چرخه طبیعی روز و شب نیستند می توانند با مصرف کمی ملاتونین در دقیقا" همان زمان ریتم خواب خود را تثبیت نمایند.
در داخل بدن  بطور طبیعی ملاتونین از غدد پینه آل ترشح می شود.  این غده در داخل مغز بین دو نیمکره مخ قرار دارد و فیلسوف بزرگ فرانسوی آن را صندلی روح  نامید. در این غده ملاتونین  در طی دو مرحله از پیشساز سروتونین ساخته می شود. ذخیره ملاتونین غده پینه آل بطور تیپیک وقتی روشنایی روز کاهش می یابد در جریان خون ترشح می شود و ممکن است این مطلب را توضیح دهد که چرا همه ما وقتی نور کم می شود بهتر می خوابیم و در خلال زمانی که سطح ملاتونین شروع به کاهش پیدا می کند پرندگان شروع به آواز خواندن می کنند و ما تمایل به بیدار شدن و شروع فعالیت روزانه داریم و به سادگی قابل فهم است که چرا کمبود خواب باعث بروز علائم رفتاری و روانی در طی روز می شود. به علاوه نه تنها ملاتونین سیستم خوتاب را تنظیم می کند بلکه بسیاری از مراحل جسمی از بلوغ مغز گرفته تا تقویت سیستم ایمنی را نیز تنظیم می کند. کاهش رشد بعضی سرطانها و بدون ارتباط با اثرات ذکر شده اثر مفید دیگر آن می تواند کاهش اضطراب و افسردگی باشد. این هورمون حتی می تواند در کنترل ظهور بلوغ در دوران نوجوانی موثر باشد.
زمان مصرف : فقط یک بار در روز و درست نیم ساعت قبل از زمان خواب منظم داده شود . یک دوز اضافی در نیمه شب ممکن است اثر آن را موثرتر کند اما توصیه موکد نیست چرا که ممکن است ساعت بیولوژیک را مختل کند.
مقدار مصرف: گرچه ملاتونین دارویی بی خطر می باشد و کسانیکه چند گرم آن را در طی روط ها مصرف نموده اند اثرات جانبی بیمار گونه نداشته است اما مقدار بسیار کمی از آن کافی است . در تولیدات تجاری قرصهای 5/2 تا 3 میلی گرمی  وجود دارد اما برای کودکان  یک سوم این قرصها کافی است و مقدارهای بیشتر ممکن است ایجاد خواب عمیقتر کند و در طی روز نیز در جریان خون وجود داشته باشد و سبب عوارض ناخواسته شود
تغییر توان دارویی:  ملاتونین تمایل ندارد که در طول زمان اثر آن کاهش یابد اما بنا به دلایل ناشناخته در همه افراد نیز اینچنین نیست. اگر دوز پایین ملاتونین با مصرف طولانی مدت رفته رفته اثر خود را از دست داده است عاقلانه این است که برای مدتی مثلا" یک هفته تا یک ماه مصرف دارو را قطع کرد تا دوز آن را افزایش دهیم
درکودکان اوتیستیک علاوه بر بهبودی در خواب این کودکان اثرات مفید آن در ریتم کارهای روزمره این کودکان دیده می شود اما چگونگی و علت این اثرات در پس پرده ابهام قرار دارد که فقط با تحقیقات بیشتر در آینده مشخص می شود.
      1
 روان درمانی                     
مشاوره ممکن است برای کمک به والدینی که کودک ناتوانی را پرورش می دهند مفید باشد اگر کودک پیشتر در مدرسه حضور یافته است نیاز است که در مورد علائم و نشانه های PDD NOS   و اینکه چگونه این علائم می توانند توانایی های کودک را در مدرسه ، خانه یا در همسایگی تحت تاثیر قرار دهند با والدین و معلمان صحبت شود. روان شناس می تواند همچنین ارزیابی مداوم و مشاوره در مدرسه و کنترل بیمار و آموزش رفتاری را انجام دهد . بسیاری از کودکان از کمک پزشکی که با این گونه کودکان PDD NOS  آشنایی داشته باشد بهره مند می گردند. کار تیمی خانواده می تواند تحمل بار این مسئولیت را که به عهده مراقب اصلی می باشد را کاهش دهد .
 
درمانهای دیگر
وقتی به دنبال دیگر درمانها میگردید به انواع دیگری از درمانها بر می خورید که ممکن است در ترکیب با درمانهای سنتی  مفید باشند. وقتی این گونه درمانها را مد نظر قرار می گیرند باید برنامه نوشته شده تفصیلی را که شامل طول درمان ، تعداد جلسات ، هزینه ، و منطق و فلسفه این نوع درمان و هدف و منظور نهایی این نوع درمان باشد را از درمانگران درخواست کرد  همچنین مهم است که در مورد مدرک و مجوز کار مسئول کلینیک در ارائه اینگونه درمانها از وی سوال شود. و همچنین باید از شواهد موثر بودن این گونه درمانها و عوارض جانبی احتمالی آنها سوال شود. نمونه هایی از این درمانها به شرح زیر هستند.
 
ارتباط تسهیل شده
 این روشی است که افراد با نواقص ارتباطی را تشویق به بیان خودشان  می کند. بوسیله کمک فیزیکی یک شخص که  تسهیل کننده نامیده می شود به فرد کمک می کند تا حروفی را که روی کی بورد فشرده میشود و در صفحه نمایش نشان داده می شود را تلفظ کند. کمک ممکن است بصورت دست روی دست یا فقط بصورت یک تماس روی شانه باشد. کودک حرکت را در زمانی که فرد تسهیل کننده یک کمک فیزیکی به او می دهد شروع می کند .
گزارشاتی که نشان می دهند این روش  در درمان نواقص ارتباطی موفق و موثر بوده اند در چند سال گذشته جاپ شده اند . به نظر می رسد که ارتباط تسهیل شده  می تواند بالقوه تکنیک مفیدی در بعضی کودکان با PDD NOS  بالاخص آنهایی که خواننده های باهوش و در شکلهای ارتباطی دیگر نظیر کامپیوتر خوب می باشند اما نواقص شدید در مهارتهای بیانی داشته باشند مفید می باشد.
درمان همگرایی شنوایی  Auditory Integration Therapy(AIT)
  در این روش درمانی از وسیله ای استفاده می شود که بطور اتفاقی موسیقی های با فرکانسهای بالا و پایین را انتخاب می کند و از طریق گوشی به گوش کودک هدایت می کند.
گزارشاتی  در باره اثرات مثبت این روش گزارش شده است  بعضی گزارشات حکایت از کاهش حساسیت شنوایی به اصوات و شروع صحبت کردن خودبخودی  و رشد زبانی کامل تر و پاسخ به سوالات  و تعامل بهتر با همسن وسالان و روابط بهتر اجتماعی دارند . به هر حال نتایج مشخص از یک مطالعه درمانی خوب طراحی شده در دسترس نمی باشد . هنوز مشخص نیست که چگونه  این روش موثر است و آیا افراد از آن واقعا" سود میبرند.
 
درمان همگرایی حسی  sensory integration therapy
همگرایی حسی مراحل سیستمی از سلسله اعصاب است که اطلاعات حسی را برای استفاده عملی ساخته و پرداخته می کند. این مطلب اشاره به  مراحل پرداخت اطلاعاتی در مغز می کند که به مردم اجازه می دهد حواس مختلف از جمله حس بینایی ، شنوایی ، حس لمسی ، ذائقه ، بویایی و حس حرکت  با همدیگر و در تعامل با یکدیگر در درک دنیای اطراف عمل کنند.)  mailoux&lacroix 1992)
براساس ارزیابی نتایج، یک کار درمانگر که در خصوص همگرایی حسی آموزش دیده است فرد را به فعالیتها و کارهایی هدایت می کند که سبب ارائه پاسخ مطلوب به محرکهای حسی می شود. این نوع درمان فرد را به بهبود چگونگی پاسخ مراحل تحریک حسی بطور مناسب به محرکها هدایت می کند. نظیر دیگر درمانها هیچ نتیجه تحقیقی پیشرفت واضحی را در نتیجه این درمان نشان نداده است اما در بسیاری از مناطق به کار می رود.

اختلالات نافذ رشد

اختلالات نافذ رشد
 در این دسته گروهی از اختلالات قرار گرفته اند که با نفوذ در روند  رشد کودک آن را از سیر طبیعی خود خارج نموده و مانع از رشد بهنجار می گردند . به طور کلی می توان گفت علاوه بر آسیب های جدی که در حیطه های مختلف  رشدی دیده می شود ، تخریب تعاملات اجتماعی  از ویژگی های بارز این گروه است . در واقع کودکان این گروه افرادی در خود فرو رفته هستند که تمایلی به برقرار کردن ارتباط با اطرافیان ندارند و حتی در صورت شروع رابطه از طرف فرد دیگر ، تن به برقرای ارتباط نمی دهند و توان شروع  ویا ادامه یک رابطه اجتماعی یا عاطفی را ندارند .
  به طور کلی اختلالات موجود در این گروه را به شرح زیر طبقه بندی می گردند:
 1- اختلال اتیستیک
2- سندرم  رت
3- اختلال ازهم گسیختگی کودکی
4- اختلال آسپرگر
5-اختلالات نافذ رشد به گونه ای دیگر که   مشخص نشده است .
 در واقع این دسته از اختلالات با آسیب شدید و نافذ در چندین حوزه رشد از جمله مهارتهای تعامل اجتماعی ، مهارتهای ارتباطی ( زبانی )  ، رفتار و فعالیت های کلیشه ای مشخص می شوند . این اختلالات معمولا در اولین سالهای زندگی آشکار می شوند و ممکن است با درجاتی از عقب ماندگی ذهنی همراه شوند .  ویژگیهای این گروه را برای سهولت درک می توان به دو دسته تقسیم نمود . دسته ای که بین همه مشترک می باشند ، لیکن با توجه به نوع اختلال ممکن است شدت یا ضعف داشته باشند و دسته ای که منحصر به یک گروه خاص می باشند مثلا سندروم رت که تنها در جنس مونث دیده می شود و کوچکی جمجمه دارند و یا عدم تاخیر در رشد گفتار که در آسپرگرمشاهده می گردد.
نشانه های مشترک گروه :
 
نقص در تعامل اجتماعی
نقص در مهارت های ارتباطی (زبان )
علایق محدود شده و فعالیت های کلیشه ای
 
 کودکان مبتلا به اختلالات نافذ رشد از نظر شدت  علایم و میزان آسیب وارده  روی یک طیف قرار می گیرند ؛ در گروهی از ایشان  تعداد زیادی از علایم  مشاهده می شود (برای مثال به محیط اطراف توجه نداشته ، تماس چشمی ندارد ،  ارتباط برقرار نمی کند ، توان کلامی ندارد و حرکات کلیشه ای و ... در کودک مشاهد می شود) و در برخی کودکان علایم کمتری بروز می کند.  
در ادامه بحث به توصیف هر یک از اختلالات این گروه می پردازیم
 اتیسم
تعریف : AUTISMدر لغت به معنای در خود فرو رفته است ،علامت اساسی اختلال اتیسم محدودیت در تعاملات و ارتباطات اجتماعی و فعالیت ها وعلایق محدود  شده است ؛ در واقع ایشان تمایلی برای برقراری ارتباط ندارند اکثرا از همان سنین پایین علاقه ای به برقراری ارتباط با دیگران   نشان نمی دهند ،به محیط اطراف به ظاهر بی توجه هستند و چنانچه در سنین بالا این نیاز را در خود احساس نمایند شیوه برقراری ارتباط را نمی دانند و یا در حفظ و هدایت ارتباط به مشکل برخواهند خورد .
 از دیگر ویژ گی های شایع افراد اتیستیک مخدوش بودن رابطه عاطفی با دیگران حتی با پدر و مادر می باشد به عبارتی در درک صحیح احساسات  دیگران و تبادل عاطفی مشکل دارند، رشد کلامی در ایشان  ممکن است کاملا تخریب شده و یا به عبارتی مهارتهای بیانی در ایشان ایجاد نشود ویا اینکه با تاخیر صورت گیرد . گاهی عدم توانایی در آغاز کردن و یا ادامه دادن محاوره دیده می شوند ،اگر حرف بزنند ،ممکن است گفتار ایشان به شکل کلیشه ای ، تکرارطوطی وار و فقط در حد رفع نیاز باشد. در بیشتر موارد ضمایر را جابجا به کار برده مثلا در زمان تشنگی ( آب می خواهی- به جای -آب می خواهم- بکار می رود ).کودکانی که تکرار طوطی وار دارند ،ممکن است کلام گوینده را عینا تکرار کنند مثلا در برابر سئوال ( حال شما خوب است؟ به جای جواب بله ، عیناجمله را تکرار می کند ).
 ضمنا در افراد اتیستیک علاوه برگفتار تکراری رفتارهای کلیشه ای و تکراری نیز دیده می شود مانند حرکات یکنواخت دستها ، سر و ...و گاه اشتغال به شی ء خاصی نظیرچرخاندن چرخ ماشین  به جای بازی با آن ، در آنها دیده می شود . علاوه برآن، ممکن است چسبندگی شدید به یک وضعیت نیز در آنها وجود داشته باشد . به طور مثال اگر به دکوراسیون خاصی در منزل عادت داشته باشند با تغییر و جابجایی وسایل به شدت مخالفت می نمایند.
 یکی دیگر از ویژ گی های کودکان مبتلا به اتیسم ویژگی های حسی خاص آنها می باشد در واقع مشکلات حسی ایشان را به سه دسته حس تند و کند و حس آمیخته می توان تقسیم نمود . به طور مثال کودک اتیستیکی  که حس شنوایی تند دارد صداهای بلند او را می آزارند و ممکن است چنان عکس العمل ازخود نشان دهند که تصور شود از آن صدا ترسیده است و این وضعیت  نسبت به تمامی حواس دیده می شود .
 
*نکته : ممکن است کودکی در یک یا چند حس تند و یا همزمان در یک یا چند حس دیگر کند باشد مثلا لامسه کند و شنوایی تند
* نکته: گروهی از کودکان اتیستیک در زمینه های خاصی چون ریاضیات ( محاسبات  جمع یا ضرب و ... اعداد به طور ذهنی ) و یا حتی موسیقی و نقاشی و ... استعداد خاصی دارند .
*نکته : برخی از کودکان اتیستیک از نظر بهره هوشی مشکلی ندارند ولی بهرحال با توجه به سایر محدویت هایی که در ایشان مشاهده می شود توان بهره گیر ی از این هوش را ندارند و لازم است با آموزش های خاص به مسیر مناسب هدایت شوند.
 
 
ملاک تشخیص
A رشد نابهنجاریا تخریب شده قبل از 3 سالگی حداقل در یکی از زمینه های زیر آشکار است :
1. زبان دریافتی و بیانی به گونه ای که در روابط اجتماعی مورد استفاده قرار گیرد .
2. رشد نابهنجار وابستگی اجتماعی انتخابی یا تعامل اجتماعی متقابل .
3. بازی نمادین یا کارکردی
B کلا 6 علامت از موارد 1و2و3 باید وجود داشته باشد که اغلب در از زمینه های زیر آشکار است.
1.  
a. ناتوانی در استفاده کافی از تماس چشمی ، حالت چهره ، حالت اندام و ژست ، برای تنظیم تعامل اجتماعی
b. ناتوانی در برقراری روابط یا همتا ها ( به گونه ای متناسب با سن عقلی و علی رغم فرصت کافی ) که شامل مشارکت متقابل در علایق و هیجانات و فعالیت ها است .
c. فقدان تعامل اجتماعی - هیجانی به گونه ای که با پاسخ نامشخص یا منحرف نسبت به هیجانات افراد دیگر ابراز می شود . فقدان تعدیل رفتار مطابق زمینه اجتماعی یا ضعف همبستگی رفتارهای اجتماعی هیجانی و ارتباطی .
d. فقدان تلاش خود انگیخته برای مشارکت در لذات ، علایق یا پیشرفت با دیگران ( مثل فقدان تمایل به نشان دادن ؛ آوردن یا اشاره کردن به اشیا ء مورد علاقه خود در حضور دیگران یا طرح علایق شخصی )
2) نابهنجاری کیفی در گفتار و زبان در یکی از زمینه های زیر آشکار است .
• a. تاخیر یا فقدان کامل رشد زبان کلامی که با اقدام به جبران از طریق کاربرد ادا و ا طوار حالات چهره به عنوان جانشین برقراری رابطه همراه نیست
b . ناتوانی نسبی در شروع یا حفظ تبادل مکالمه ای در سطح مهارت زبانی که وجود دارد  در آن پاسخ دهی متقابل برای برقراری رابطه با دیگران وجود دارد .
c . کاربرد کلیشه ای یا تکراری زبان یا استفاده ویژه از کلمات و عبارات .
d . فقدان بازی های خود انگیزی وانمودی یا ( اگر بچه کوچکتراست ) بازی تقلیدی اجتماعی
3)  الگوها ی محدود ، تکراری وکلیشه ای رفتار ، علایق و فعالیت ها حداقل در یکی از زمینه های زیر
a . اشتغال ذهنی قالب توسط یک یا چند الگوی کلیشه ای و محدود علایق که در محتوی و کانون نابهنجار هستند ، هر چند نه از نظر محتوی و کانون
b. چسبیدن به اعمال یا تشریفات جبری ظاهرا غیر کارکردی و خاص
c . ادا و اطوار کلیشه ای و تکراری دست ها و انگوشتان به صورت چسباندن و بال زدن ویا حرکات پیچیده کل بدن
d . اشتغال ذهنی با بخشی از اشیاء یا اجزا ی غیر کارکردی ابزار بازی ( نظیربوی آن کیفیت سطح یا مبدا و ارتعاش حاصل از آنها )
C: : شکل بالینی انتساب به سایر نوع اختلالات فرا گیررشد نیست . اختلال رشدی خاص زبان دریافتی با مسائل اجتماعی - اقتصادی - اختلال وابستگی واکنشی یا اختلال وا بستگی مهار نشده ، عقب ماندگی ذهنی با اختلال ها ی وابسته هیجانی و رفتاری ، اکسیزوفرنی با شروع بسیار زود راس سندروم رت .
DSM IV-TR  2000
 
 
 علایم و اختلالات همراه
در بیش از 75 درصد موارد افراد مبتلا به اختلال اتیسم دارای هوش بهری در حد عقب ماندگی ذهنی می باشند و در بسیاری از موارد عقب ماندگی ذهنی شدید در آنان دیده می شود . علاوه بر پایین بودن سطح هوشی اختلالات دیگری چون ؛ بی توجهی ، بیش فعالی ، تکانشوری ،پرخاشگری را می توان درآنها مشاهده نمود البته در بسیاری ازموارد خود زنی ،  عدم احساس خطر از موقعیت ها ی خطر  آفرین عدم برقراری رابطه عاطفی با والدین و ... نیز به چشم می خورد . ولی این به آن معنی نیست که حتما یک فرد اتیستیک باید یک یا چند مورد از اختلالات همراه را داشته باشد .
سیر : طبق تعریف ، شروع اختلال اتیستیک قبل از سه سالگی است . در بعضی موارد والدین گزارش کرده اند که از هنگام تولد یا به فاصله کوتاهی پس از آن به علت فقدان علاقه کودک به تعامل اجتماعی نگران کودکشان بوده اند در هر شرایط شناسایی اختلال در نوزادی کار بسیار دشوارتری از شناسایی بعد از دو سالگی می باشد .
 
شیوع : میزان شیوع این اختلال بین دو تا پنج مورد ودر هر 10000 نفر گزارش شده است . DSMIV 1377 و فراوانی این اختلال درپسرها 3تا 5 بار بیشتر از دخترها دیده شده ولی در دخترها بیمار ی شدید تر و احتمال وجود سابقه اختلال شناختی بیشتر است .
* در سال های اخیرآمارها شیوع بیشتر این بیماری را نشان می دهد.
 
سبب شناسی : در مورد عوامل سبب ساز این اختلال مطالعات بسیاری انجام شده و نظریات مختلف عوامل متعددی را سبب بروز آن می دانند از آن جمله می توان به عوامل ژنتیکی ، عوارض دارویی ، اختلال متابولیسمی یا آلودگی به مواد شیمیایی محیطی دوران بارداری ، سندروم هایی مانند سندروم .ایکس شکننده ، توبروس سلروسیس ، سندروم روبلا و فنیل کتو نوریای درمان نشده اشاره کرد با این حال هنوز علت قطعی بیماری اتیسم مشخص نشده ونیاز به مطالعات وتحقیقات بیشتر دارد .
 
 سندرم رت:
این کودکان از قبل از تولد تا 5 یا 6 ماهگی یک دوره رشد عادی (از لحاظ ذهنی ،جسمی ،حرکتی و...)را طی می نمایند ولیکن پس از 7 ماهگی سیر طبیعی  رشد خود را از دست داده به این ترتیب که مثلا رشد سر نسبت به اعضا ی دیگر کندتر می شود ، حرکات غیر ارادی  و غیر کنترل کننده در اعضای بدن مخصوصا در دستها دیده می شود و گا ه تا قبل از 8 سالگی تشنج های نه چندان قوی در آنها رخ می دهد
 
. علاوه برآن آسیب شدید و جدی در رشد زبان، نقص مهارت های شناختی ٔو عدم توجه به محیط اطراف به چشم می خورد از دیگر علائم جسمی می توان منحرف شدن ستون فقرات ، تغییر حالت ماهیچه ها و اختلال در تنفس در زمان بیداری را نام برد .
ملاک های تشخیصی سندرم رت به اختصار به شرح زیر است :
 
ملاک ها ی تشخیص :
A - تمام موارد زیر :
1- رشد جنینی و مادر زادی کاملا طبیعی
2- رشد روانی حرکتی کاملا طبیعی در 5 ماهه اول پس از تولد
3- انداره طبیعی دورسر در هنگام تولد
 
B - شروع کلی موارد زیر پس از دوره رشد طبیعی :
1- کاهش شدید رشد سر بین سنین  5 و48 ماهگی
2- زوال مهارتهای دستی هدفمند ی که قبلا کسب شده است در سن بین 5 و 30 ماهگی به همراه بروز متوالی حرکات کلیشه ای دیگر
3- زوال درگیری اجتماعی در ابتدای به وجود آمدن آنها
4-ظهور حرکات بدنی و راه رفتن نا هماهنگ
5- آسیب شدید در رشد زبان بیانی و در یافتی به همراه عقب ماندگی شدید روانی حرکتی
DSM IV-TR  2000
 
  
علایم و اختلالات همراه : نوعا اختلال رت همراه با عقب ماندگی ذهنی شدید یا عمیق است و احتمال نا بهنجاریهای EEG  و اختلال صرع در افراد مبتلا به اختلال رت افزایش می یابد .
 سیر:
 در این اختلال معمولا حداقل زمان بروز علائم 7 ماهگی و حداکثر آن 4 سالگی می باشد . و دوره اختلال همیشگی است  و فقدان مهارتها ی اجتماعی عموما مستمر و پیشرونده است  در اکثر موارد بهبودی کاملا محدود است .
 
شیوع : این اختلال فقط در دخترها بروز می کند وفراوانی آن ر ا حدودا یک نفر از دوازده تا پانزده هزار نفر دانسته اند و DSMIV نیز رقم دقیقی ارائه نداده و فقط فراوانی آنرا بسیار کمتر از فراوانی اتیسم تخمین زده است .
 
سبب شناسی : در بعضی ا زبیماران مبتلا به این اختلال بالابودن آمونیاک خون مشاهده شده است . وبدلیل وجود این اختلال در دخترها احتمالا می توان گفت : در سندروم رت اساس ژنتیک وجود دارد .
 
 اختلال آسپرگر :
 
تعریف: در این دسته از اختلالات همچون اتیستیک نابهنجاریهایی در تعاملات اجتماعی ( از جمله برقراری ارتباط ، تداوم یک رابطه اجتماعی و ... ) و حتی رفتارها و حرکات تکراری و کلیشه ای و چسبندگی های غیر منطقی (البته به میزان کمتر )  دیده می شود .
 
*نکته : اگر گروه اختلالات نافذ رشد را بر طیفی فرضی در نظر بگیریم ، اختلال  اسپرگر در بالاترین سطح وسندروم رت در پایین ترین سطح قرار خواهند گرفت و این موضوع نباید از نظر دور ماند که گاه تشخیص و تمیز بین اختلال اسپرگر و اتیسم خفیف دشوار است .
ملاک های تشخیص
  A تخریب کیفی در تعامل اجتماعی ، که حد اقل با 2 علامت زیر مشخص می شود :
 1- تخریب قابل ملاحظه در استفاده از رفتار های غیر کلامی متعدد مثل ، نگاه چهره به چهره حالات چهره ،ژست های بدنی اشارات متعادل کننده ی تعامل اجتماعی
 2- ناتوانی درایجاد  روابط مناسب با همسالان
3- فقدان تلاش خودانگیخته برای مشارکت دادن دیگران در شادی ، علایق و موفقیت های فرد
4- فقدان تعامل اجتماعی یا عاطفی متقابل
 
B . الگوهای رفتاری ، علایق و فعالیتهای محدود شده ، تکراری و کلیشه ای که حداقل با یکی از علائم زیرتظاهر می کند :
1- اشتغال فکری  زیاد با یک یا بیش از یکی از الگوها ی کلیشه ای و محدود شده علایق که هم از نظر شدت و هم از نظر محتوی نابهنجار است
2- پیوستگی غیر قابل انعطاف به آداب یا تشریفات خاص غیر کارکردی .
3- اطوار گرایی حرکتی کلیشه ای وتکراری ( مثل پیچ و تاب دادن دست ، انگشت ، یا دادن حرکات پیچیده به بدن )
4- اندیشناکی دائم با قسمتها یی از اشیا ء
 
C . اختلال از نظر بالینی موجب تخریب قابل ملاحظه در کارکرد اجتماعی ، شغلی دیگر حوزه های مهم کارکردی می شود .
D . ا زنظر بالینی در رشد زبان تاخیر کلی قابل ملاحظه ای وجود ندارد ( به این معنی که لغات یک سیلابی تا 2 سالگی استفاده می شوند جملات ارتباطی تا 3 سالگی ظاهر می شود .)
 
E . از نظر بالینی در رشد شناختی یا رشد مهارتهای خودیاری متناسب با سن کودک ، رفتار انطباقی ( غیر از تعامل اجتماعی ) و کنجکاویهای کودکانه درباره محیط تاخیر قابل ملاحظه ای وجود ندارد .
 
F . ملاک ها با دیگر اختلال خاص نافذ مربوط به رشد یا اسکیزوفرنی مطابقت نداردند .
DSM IV-TR  2000
 
 
 
 
علائم و اختلالات همراه :
در بیشتر موارد افراد مبتلابه آسپرگر مراحل رشدی از جمله رشد زبان و علی الخصوص رشد حرکتی را به طور طبیعی طی می نمایند ولی در مواردی نادر دیده شده است که آنان مراحل مختلف رشدی چون نشستن ، راه رفتن ، ایستادن و... رانسبت به همسالان خود دیرتر آموخته اند و گاهی نیز ناهماهنگی حرکتی در آنان گزارش شده است .
 سیر :
چنین بر می آید که تشخیص آسپرگر از اتیسم دیرتر صورت پذیرد و یا به عبارتی شروع آسپرگر از اتیسم دیرتر است .
 شیوع : اطلاعات مربوط به شیوع آسپرگر محدود است ، اما به نظر می رسد که اختلال در جنس مذکر شایع تر باشد .
 اختلال ازهم گسیختگی :
تعریف : به طو ر کلی در این اختلال که با نام های سندروم هلر ، زوال عقل نوزادی ، سایکوز ازهم گسیختگی نیز نامیده می شود ، کودک حداقل بعد از 2 سال در زمینه ها ی مختلف رشد یا از قبیل رشد زبان ، مهارتها ی اجتماعی و مهارتها ی مختلف بازی و حتی در مهارتهای حرکتی و کنترل ادرار و مدفوع ، پسروی قابل ملاحظه ا ی خواهد داشت .
در واقع در تعامل اجتماعی و ارتباط آنها نقص کیفی وجود دارد و دارای الگوها ی رفتاری ، علایق و فعالیتها ی محدود ، تکراری و کلیشه ای هستند.
 
ملاک ها ی تشخیص :
الف : رشد بهنجار برای حداقل دو سال نخست زندگی که با ارتباط کلامی و غیر کلامی روابط اجتماعی ، بازی و رفتار انطباقی متناسب با سن فرد مشخص می شود .
 
ب: از دیدگاه بالینی مهارتهای کسب شده قبلی حداقل در دو مورد از موارد زیر قبل از ده سالگی بطور قابل ملاحظه ای از بین می روند
• 1- زبان بیانی یا دریافتی
2-- مهارت های اجتماعی یا رفتار انطباقی
                                                  3- کنترل ادرار یا مدفوع
4- بازی
                                                  5- مهارتهای حرکتی
 
ج - نابهنجاریهای کارکردی  حداقل در موارد زیر
1- اختلال کیفی در تعامل اجتماعی ( مانند اختلال در رفتار غیر کلامی ، ناتوانی در ایجاد روابط با همسالان - فقدان تقابل اجتماعی یا هیجانی )
 
2- اختلال کیفی در ارتباطات ( مانند تاخیر یا فقدان زبان گفتاری ، ناتوانی در شروع گفتگو و تداوم آن ، کاربرد کلیشه ای و تکراری زبان ، فقدان بازی های متنوع وانمودی
 
3- الگوها ی رفتاری ، علایق و فعالیت ها ی محدود ، تکراری و کلیشه ای شامل حرکات و اطوار قالبی
 
د- این اختلال با یک اختلال اختصاصی فراگیر رشد از نوع دیگر با اسکیزوفرنی بهتر توجیه نمی شود .
DSM IV-TR  2000
 
 
 
 - اختلالات همراه :
هوشبهر این گروه معمولا در حد عقب ماندگی ذهنی شدید می باشد . همراهی نابهنجاری هایی در EEG( نوار مغزی ) و تشنج در آنها شایع می باشد . ضمنا علائم یا نشانه ها ی مختلف نورولوژیکی نامشخص  نیز ممکن است مشاهده شود .
 
3- سیر : از نظر تعریف تنها زمانی تشخیص از هم گسیختگی کودکی داده می شود که علایم حداقل بعد از 2 سال رشد طبیعی ظاهر شده باشد . شروع علائم قبل از 10 سالگی باشد .  ( DSM   IV)
  شیوع : این اختلال بسیار نادر است و نسبت به اختلال اتیسم شیوع کمتری دراد همچنین فراوانی آن در پسرها بیشتر است . فراوانی این اختلال را حدود یک درصد هزار تخمین زده اند .
 اختلالات مربوط به رشد که به گونه ای دیگرمشخص نشده است :
زمانی این تشخیص داده می شود که تخریب کیفی رد رشد تعامل متقابل اجتماعی و مهارت های برقراری رابطه کلامی و غیر کلامی وجود دارد اما شامل ملاک ها ی تشخیص اختلال ها ی قبل نمی گردد.
   درمان :
یکی از اهداف درمانی در اختلال اتیسم یا گروه PDD ، بالا بردن سطح ارتباطات و تعاملات اجتماعی ورشد این روابط از طریق کلام ( زبان) و غیرکلامی ( استفاده از ایما و اشاره ، پانتومیم و ... ) می باشد حال آنکه در درمان اختلال رت با توجه به برگشت ناپذیر بودن این اختلال و عدم درمان قطعی هدف اصلی طی درمان جلوگیری از رشد بیشترنشانه ها وعلائم می باشد مثلا با کاردرمانی و یا فیزیوتراپی مانع از پیشرفت بیشتر ناهنجاریهای ستون فقرات و اختلال در عضلات آنها می شویم البته به علت شباهت و علائم مشترک اتیسم با اختلال آسپرگر و از هم گسیختگی اهداف درمانی در واقع یکسان می باشند ولیکن به علت تفاوتهای کوچکی که با یکدیگر دارند ( مثلا در آسپرگر لالی مطلق دیده نمی شود ) روش های مناسب انتخاب واجرا می گردند . ضمنا دارو درمانی در این دسته از اختلالات جهت درمان و مهار مشکلاتی چون تشنج ، بیش فعالی ، پرخاشگری و حتی رفتارهای خود آزاری پیشنهاد می شوند.
 
* همواره خانواده این کودکان از نظر روحی و همچنین شیوه آموزش صحیح نیازمند مشاوره و آموزش از طرف کارشناسان مربوطه می باشند ، که خود گام موثری در بهبود وضعیت فرزندانشان می باشد. لذا مشاوره ، دارودرمانی در کنار آموزشهای ذهنی و توانبخشی شاید موثر ترین راه درمانی این گروه تلقی شوند.

اختلالات نافذ رشد pervasive developmenta

اختلالات نافذ رشد                         pervasive developmental disorder
اختلالات نافذ رشد اولین بار در سال 1980 برای شرح گروهی از اختلالات بکار برده شد که با مشخصات اختلال در ایجاد روابط معمول بین فردی و اجتماعی و اختلال در فعالیتهای تصوری  imaginative و اشکال در بدست آوردن مهارتهای گفتاری و غیر گفتاری و تمایلات محدود به یک سری فعالیتها و علائق و تمایل به تکراری نمودن آنها  تعریف می شد در تقسیم بندی DSM IV    5 اختلال در این دسته قرار گرفت  به شرح زیر:
1-     اختلال  اوتیستیک
2-     اختلال رت
3-     اختلال فروپاشندهdisintegrative کودکان
4-     آسپرگر
5-     گروه NOS
 بیشتر پزشکان و کسانی که با کودکانی با اینگونه ناتوانی ها سر وکار دارند از اصطلاح کلی PDD  برای اینگونه کودکان استفاده می نمایند چرا که تشخیص دقیق خصوصا" در سنین پایین مقدور نیست و بسیاری از اوقات از عنوان PDD NOS برای معرفی این گونه کودکان استفاده می کنند ولی حقیقت این است که اینگونه عنوان ها  اشاره به یک اختلال موجود می کند نه به یک بیماری خاص با علت مشخص  در این گفتار بیشتر بر نوع PDD NOS  تمرکز شده است گروهی که در هیچیک از گروههای فوق نمی گنجند در حالیکه عقب ماندگی نموی وجود دارد . پیش از بحث پیرامون این گروه باید دانست کلیه این گونه اختلالات در گروهی از علائم با هم مشترک و شبیه هستند و در بعضی از علائم با هم متفاوتند بنابر این بهتر است قبل از بحث پیرامون PDD NOS  ابتدا تعریفی از هرکدام از گروه های پنجگانه و نگاه کلی به این گروه اختلالات داشته باشیم.
تعریف گروه  PDD و پنج اختلال مشخص شده این گروه
 همه انواع PDD  اختلالات نورولوژیکی هستند که معمولا" تا سن 3 سالگی بروز می کنند. عموما" این گونه کودکان دارای اشکال در صحبت کردن، بازی کردن با دیگر کودکان و ایجاد ارتباط با دیگران از جمله افراد خانواده خود هستند . مطابق تعریف DSM IV   بیماریهای PDD  با نقص در سه مشخصه زیر تعریف می شوند
1-     مهارتهای تعاملات اجتماعی
2-     مهارتهای برقراری ارتباط با دیگران
3-     وجود رفتارها علائق و فعالیتهای کلیشه ای

اختلالات نافذ رشد pervasive developmenta

اختلالات نافذ رشد                         pervasive developmental disorder
اختلالات نافذ رشد اولین بار در سال 1980 برای شرح گروهی از اختلالات بکار برده شد که با مشخصات اختلال در ایجاد روابط معمول بین فردی و اجتماعی و اختلال در فعالیتهای تصوری  imaginative و اشکال در بدست آوردن مهارتهای گفتاری و غیر گفتاری و تمایلات محدود به یک سری فعالیتها و علائق و تمایل به تکراری نمودن آنها  تعریف می شد در تقسیم بندی DSM IV    5 اختلال در این دسته قرار گرفت  به شرح زیر:
1-     اختلال  اوتیستیک
2-     اختلال رت
3-     اختلال فروپاشندهdisintegrative کودکان
4-     آسپرگر
5-     گروه NOS
 بیشتر پزشکان و کسانی که با کودکانی با اینگونه ناتوانی ها سر وکار دارند از اصطلاح کلی PDD  برای اینگونه کودکان استفاده می نمایند چرا که تشخیص دقیق خصوصا" در سنین پایین مقدور نیست و بسیاری از اوقات از عنوان PDD NOS برای معرفی این گونه کودکان استفاده می کنند ولی حقیقت این است که اینگونه عنوان ها  اشاره به یک اختلال موجود می کند نه به یک بیماری خاص با علت مشخص  در این گفتار بیشتر بر نوع PDD NOS  تمرکز شده است گروهی که در هیچیک از گروههای فوق نمی گنجند در حالیکه عقب ماندگی نموی وجود دارد . پیش از بحث پیرامون این گروه باید دانست کلیه این گونه اختلالات در گروهی از علائم با هم مشترک و شبیه هستند و در بعضی از علائم با هم متفاوتند بنابر این بهتر است قبل از بحث پیرامون PDD NOS  ابتدا تعریفی از هرکدام از گروه های پنجگانه و نگاه کلی به این گروه اختلالات داشته باشیم.
تعریف گروه  PDD و پنج اختلال مشخص شده این گروه
 همه انواع PDD  اختلالات نورولوژیکی هستند که معمولا" تا سن 3 سالگی بروز می کنند. عموما" این گونه کودکان دارای اشکال در صحبت کردن، بازی کردن با دیگر کودکان و ایجاد ارتباط با دیگران از جمله افراد خانواده خود هستند . مطابق تعریف DSM IV   بیماریهای PDD  با نقص در سه مشخصه زیر تعریف می شوند
1-     مهارتهای تعاملات اجتماعی
2-     مهارتهای برقراری ارتباط با دیگران
3-     وجود رفتارها علائق و فعالیتهای کلیشه ای

اختلالات نافذ رشد pervasive developmental disorder

اختلالات نافذ رشد pervasive developmental disorder

اختلالات نافذ رشد اولین بار در سال 1980 برای شرح گروهی از اختلالات بکار برده شد که با مشخصات اختلال در ایجاد روابط معمول بین فردی و اجتماعی و اختلال در فعالیتهای تصوری imaginative و اشکال در بدست آوردن مهارتهای گفتاری وغیر گفتاری و تمایلات محدود به یک سری فعالیتها و علائق و تمایل به تکرار نمودن آنها تعریف می شد در تقسیم بندی DSM IV اختلال در این دسته قرار گرفت
به شرح زیر:
1- اختلال  اتیستیک
2- اختلال رت
3- اختلال فروپاشندهdisintegrative کودکان
4- آسپرگر
5- گروه NOS
بیشتر پزشکان و کسانی که با کودکانی با اینگونه ناتوانی ها سر وکار دارند ازاصطلاح کلی PDD برای اینگونه کودکان استفاده می نمایند چرا که تشخیص دقیق خصوصا" در سنین پایین مقدور نیست و بسیاری از اوقات از عنوانPDD NOS برای معرفی این گونه کودکان استفاده می کنند ولی حقیقت این است که اینگونه عنوان ها اشاره به یک اختلال موجود می کند نه به یک بیماری خاص با علت مشخص در این  بحث بیشتر بر نوع PDD NOS تمرکز شده است گروهی که درهیچیک از گروههای فوق نمی گنجند در حالیکه عقب ماندگی نموی وجود دارد . پیش از بحث پیرامون این گروه باید دانست کلیه این گونه اختلالات در گروهی از علائم باهم مشترک و شبیه هستند و در بعضی از علائم با هم متفاوتند بنابر این بهتر است قبل از بحث پیرامون PDD NOS ابتدا تعریفی از هرکدام از گروه های پنجگانه و نگاه کلی به این گروه اختلالات داشته باشیم.
تعریف گروه PDD و پنج اختلال مشخص شده این گروه  همه انواع PDD اختلالات نورولوژیکی هستند که معمولا" تا سن 3 سالگی بروز می
کنند. عموما" این گونه کودکان دارای اشکال در صحبت کردن، بازی کردن با دیگر  کودکان و ایجاد ارتباط با دیگران از جمله افراد خانواده خود هستند . مطابق تعریف DSM IV بیماریهای PDD با نقص در سه مشخصه زیر تعریف می شوند
1-     مهارتهای تعاملات اجتماعی
2- مهارتهای برقراری ارتباط با دیگران
3- وجود رفتارها علائق و فعالیتهای کلیشه ای
________________________________________

نکات عمده ای که تفاوت میان اختلالات را بیان می کنند در زیر مطرح شده است :
اختلال اتیستیک :
ارتباط ، تعامل اجتماعی و بازی تخیلی بطور مشخص آسیب دیده است . علائق ، فعالیتها و رفتارهای تکراری دیده می شود . اختلال در سه سال اول زندگی شروع می شود .
اوتیسم اولین بار توسط دکتر لئوکانر گزارش شد . میل زیاد به جمع کردن و رویهم ریختن و یا به خط کردن قوطی ها و سایر اشیا حتی در سنین
پایین ممکن است علایم اولیه مشخص کننده اوتیسم باشد . تئوریهای بسیاری درباره علت بوجود آمدن اوتیسم وجود دارد فاکتورهای پیشنهاد شده :
شامل عوامل ژنتیک - تغییرات آناتومیک یعنی عملکردغیر عادی رگهای خونی  می با شد .
باعث می شود که جها ن بصورت متفاوت با دیگران تجربه شود این مشکل است که فرد دارای اوتیسم با دیگران بنشیند وصحبت کند و یا اظهار
نظر کند . کسی که اوتیسم دارد معمولا در خودش است و بسیاری نمی توانند بدون کمکهای ویژه با دیگران ارتباط داشته باشند . آنها همچنان ممکن
است واکنش نامعلوم به آنچه که در اطراف آنها رخ می دهد داشته باشند . اصوات عادی ممکن است مخل آسایش او گردد که حتی گوشهایش را نیز
بگیرد . لمس شدن حتی بصورت ملایم نیز ممکن است باعث احساس ناخوشایند شود . کسی که اوتیسم دارد در اتصال کلمات یا معنا آنها مشکل دارد.
کسی که اوتیسم دارد مغزش با یک کار مهم مشکل دارد : احساس کردن دنیا. هر روز مغز شما با ز خورد عقاید - احساسات - اصوات و لبخندها
را که شما تجربه می کنید درگیراست . اگر مغز شما را در فهم اینجا کمک نکند شما ممکن است شکل عملکردی صحبت کردن - رفتن به مدرسه
و انجام سایر چیزها را داشته باشید . اوتیسم اکنون از هر 150 نفر یک نفر راتحت تاثیر قرار می دهد اما هیچ کس نمی داند که چه باعث این
مورد می گردد. چون مغز انسان بسیار درهم پیچیده است . مغز دارای یکصد بیلیون سلول عصبی می باشد .
________________________________________
اختلال آسپرگر :
با آسیب در تعاملات اجتماعی و وجود فعالیتها و علائق محدود  مشخص می گردد . تآخیر در شروع تکلم وجود دارد ولی در حقیقت مبتلایان مشکلات تکلمی کمتری دارند . هوش معمولاً طبیعی و یا بالاتر از طبیعی است .
________________________________________
اختلال رت :
سیرپیشرونده ای دارد که فقط در دختران دیده می شود . در ابتدا مراحل رشد طبیعی است ولی بعد مهارتهای به دست آمده قبلی و توانایی استفاده هدفدار از دستها را از دست می دهند و بجای آن حرکات تکرار شونده دست ایجاد میشود که بین سنین یک تا چهار سالگی شروع می شود .
اختلال نرودژنراتیو  به علت نامعلوم است که منحصرا در کودکان مونث با شیوع 1 مورد در هر15000 تولد می باشد رشد و نمو کودک تا
یکسالگی عادی پیش می رود اما در این زمان نزول تکلم و معیارهای حرکتی و میکروسفالی اکتسابی پدید ار خواهد شد . اولین یا فته عصبی
راه رفتن آتاکسیک با لرزش خفیف در حرکت دست است . علامت برجسته سندرم رت  دست حرکات تکرار شونده است . بصورت پیچاندن  آنها و عدم
توانایی در بکار بردن خود بخود و هدفدار دستها است . این علایم ممکن است تا 2 تا 3 سالگی ظاهر نشوند .
________________________________________
اختلال فروپاشنده دوران کودکی :
رشد حداقل در دو سال اول زندگی طبیعی است . از دست دادن جدی مهارتهایی که قبلاً داشته است مشاهده میشود .
اختلال نافذ رشد غیراختصاصی : به تنهایی علائم مشخص هیچیک از اختلالات بالا را نداشته و نمی توان آن را جزو یکی از طبقه بندیهای فوق الذکر جای داد .   اتیسم  جزء اختلالات فرایندهای تحولی  مزمن و  کمیاب است که  در پسرها بیشتر دیده می شود .
تحقیقات انجام شده نشان می دهد که  سرخجه مادر زادی و فنیل کتو نوریا و آنسفالی و مننژیت به عنوان عوامل مستعد کننده این سند رم  می باشد .علت اتیسم به روشنی معلوم نیست.در ابتدای امر تا مدتها عوامل روانشناختی رادر این اختلال موثر می دانستند. برخی پژوهشگران اتیسم را نتیجه رشد یا اسیب در نیمکره چپ مغز که مرکز تکلم و تفکر  منطقی است می دانند به همین دلیل اغلب  کودکان مبتلا چپ دست هستند با گوش چپ موسقی گوش میدهند  موسقی را به صحبت کردن ترجیح میدهند چون این مهارتها اغلب به عنوان عملکرد نیمکره راست پذیرفته شده است. اختلال در ساختار  شبکه یی مغز نیز عامل اتیسم معرفی شده است .   ساختار شبکه یی در انتهای نخاع است که اطلاعات را به سمت بالا هدایت کرده  موجب تحریک کورتکس میشود .

ا باورهای غلط درباره اتیسم :

ا باورهای غلط درباره اتیسم :
•         کودکان مبتلا به اتیسم هرگز ارتباط چشمی برقرار نمی کنند .
•         کودکان اتیستیک نبوغ دارند .
•         کودکان مبتلا به اتیسم صحبت نمی کنند .
•         کودکان اتیستیک قادر به نشان دادن محبت خود نیستند .
•         اتیسم یک بیماری روانی است .
•         منظور از پیشرفت این کودکان یعنی اینکه کاملاً شفا یابند .
•         کودکان مبتلا به اتیسم نمی توانند به دیگران لبخند بزنند .
•         کودکان اتیستیک تماس جسمی محبت آمیز برقرار نمی کنند .
 
ما  میدانیم که این کودکان تحریکات حسی را به گونه ای متفاوت درک می کنند که موجب اشکال در ابراز محبت و برقراری ارتباط عاطفی در آنها می گردد . اما به هر حال این کودکان می توانند محبت کنند . در صورتیکه این کودکان را باور کنیم قادر به داد و ستد عاطفی با آنها هستیم .
در حقیقت به دلیل تنوع تظاهرات کلینیکی طیف تشخیص بیمار  ا تیستیک مشکل است گاهی اوقات کودکان مبتلا به  اتیسم با هوش هستند ولی 80 درصد آنها
درجاتی از عقب ماندگی ذهنی را نشان میدهند .
در ازمایشات پارا کلینیک کودکان مبتلا به اتیسم باید عوامل قبل و بعد از تولد مورد بررسی قرار گیرد.
تمام کودکان مبتلا به  ا تیسم باید از نظر شنوایی مورد ازمایش قرار گیرند و چون همکاری خوبی ندارند از brain stem auditory evoked   responses استفاده نمود.
به دلیل این که یک سوم کودکان مبتلا دچار اپی لپسی (تشنج) میشوند باید نوار مغزی گرفته شود و در صورت امکان  MRI انجام داد.
اتیسم و صرع بد ترین پیش آگهی  در درمان را دارند .
 
 
    انجمن جهانی کودک در خود مانده نشانه های زیر را برای اتیسم ذکر می کند :
 
وجود اختلالاتی در روابط اجتماعی  و مهارتهای زبانی .
وجود کنشهای غیر طبیعی به هر یک از حواس پنجگانه یا مجموعه ای از آنها .
عدم وجود یا تاخیر در مهارتهای گفتار و زبان اگر چه ممکن است در برخی از جنبه های خاص تواناییهایی وجود داشته با شد . 
شیوه های غیر طبیعی بر خورد با اشیا و بر قراری ارتباط با افراد .
روشها و طرق غیر معمول تفکر .
آغاز اختلال در طول نخستین و یا دومین سال زندگی قبل از 36 ماهگی است .
اولین کسی که این سندرم را معرفی کرد لئو کانر بود در چهار حوزه این سندرم را بررسی کرد .
1. محور ژنتیکی
موارد در خود ماندگی در افراد یک خانواده بشدت افزایش می یابد حتی تا 75 %موارد .
2. محور عصبی - فیزیولوژیکی
حساسیت مفرط نسبت محرکات به خصوص محرکات بینایی و شنوایی .
بسته شدن دریافت کنندگان حسی دور مانند بینایی و شنوایی .
 3. محور زیست - شیمیایی
  موید افزایش سرو تو نین خون در نیمی از کودکان در خود مانده بود .
 4. محور شناختی
 این بیماران دچار یک اختلال بنیادی در مسائل شناختی نظیر توجه و تمرکز و ادراک و حافظه خصوصا در نظام زبان رمزی می باشند
 
 
 
    تشخیص افتراقی میان اتیسم و سایر موارد :
 
مهمترین عتامت میان اتیسم و عقب مانده ذهنی میزان ارتباط است که در کودکان عقب مانده ارتباطات اجتماعی و ...  به طور کامل وجود دارد .
وجه تمایز اتیسم و اسکیزو فرن سن شروع بیماری است . بچه اسکیزوفرن زیر 5 سال دیده نمی شود و در این بچه ها توهم و هذیان دیده می شود .
در بچه های اسکیزو فرن میزان هوش بالاتر و تشنج و عقب ماندگی کمتر است .
وجه تمایز بچه های آفازیک با اتیسم مختل بودن ارتباط  کلامی این بچه ها واستفاده از سایر شیوه های ارتباطی می باشد .
گروه دیگر ناشنوایان هستند که ارتباط جسمی و فیزیکی طبیعی بر قرار می کنند .
 
 
 
آیا امیدى به درمان کودکان مبتلا به اتیسم هست؟
نکته مهم این است که در صورت مشاهده هرگونه رفتار غیرطبیعى در هر سنى مراجعه به متخصص اولین قدمى است که والدین باید به آن بپردازند. در
 درجه اول روانپزشکان کودک و نوجوان و سپس روانپزشکان و روانشناسان راهنماهاى خوبى خواهند بود. بسیارى از والدین هنگامى که تشخیص اتیسم
براى کودکشان مطرح مى شود رویکرد مناسبى ندارند. گروهى کودک خود را نزد متخصص هاى مختلف مى برند به این امید که تشخیص دیگرى برایش
مطرح شود. گروهى امید و آرزویى را که براى کودکشان داشتند نقش بر آب مى بینند و از هرگونه اقدامى ناامید مى شوند. گروهى مشکلات فرزندشان را
انکار مى کنند و به امید علاج فورى هستند. امروزه بیش از هر زمان دیگرى مى توان به کودکان مبتلا به اتیسم کمک کرد. مداخله زودرس شامل :
•         توانبخشی  (گفتار درمانی - کار درمانی ) 
•         رفتار درمانی
•         دارو در مانی
آموزش هاى ویژه، حمایت خانواده و در بعضى موارد درمان دارویى به بسیارى از کودکان مبتلا به اتیسم در رسیدن به تجربه زندگى هرچه طبیعى تر کمک
خواهند کرد.   برنامه هاى توانبخشی   مى توانند ظرفیت کودکان را در یادگیرى، برقرارى ارتباط با دیگران و تعاملات اجتماعى افزایش دهد و همزمان
 مى تواند شدت رفتارهاى مخرب را کاهش دهد. درمان دارویى نیز در کاهش شدت علائم مؤثر است.
امروز امید زیادى به پیشرفت کودکانى است که درمان مناسب و مؤثرى قرار  گرفته اند حتى بسیارى از کودکانى که از نظر ذهنى، عقب افتاده اند در انجام کارهاى
مشخصى مثل پوشیدن لباس و فعالیت هایى نظیر آشپزى و... مهارت هایى را کسب خواهند کرد. گروهى دیگر مهارت هاى تحصیلى مانند خواندن، نوشتن،
محاسبات ساده را به دست خواهند آورد. بعضى دبیرستان را تمام مى کنند و گروهى نیز به دانشگاه مى روند. گروهى از کودکان مبتلا به اوتیسم نیز که در
زمینه هایى مانند نقاشى، موسیقى، انجام محاسبات و... توانایى خاصى دارند، حتى بسیار بیشتر از افراد طبیعى، پیشرفت هاى چشمگیرى نشان مى دهند.
نکته مهم شروع هرچه سریع تر مداخلات درمانى است. اما نکته مهم تر این است که هیچگاه براى شروع درمان دیر نیست.
 
     آخرین تحقیقات :
رویترز: افراد مبتلا به اتیسم باهوش تر و داراى عملکرد بهتری  هستند که قبلاً تصور مى شد، اما پیشداورى هاى موجود باعث شده است که افسانه هایى
در مورد این عارضه بر سر زبان ها بیفتد.در اجلاس اخیر پژوهشگران گزارش هایى را ارائه کردند که نشان مى داد حتى آن بیماران مبتلا به اوتیسم که حرف نمى زنند ممکن است هوش متوسط داشته باشند. آنها همچنین تحقیقاتى دیگر را ارائه دادند که ادعاها در مورد اینکه واکسن ها مى توانند اتیسم ایجاد کنند را رد مى کرد.به گفته پژوهشگران اتیسم ارقام فعلى حاکى از آن است که 80 درصد افراد مبتلا به اوتیسم عقب ماندگى ذهنى دارند و آنهایى که لالند بیشترین اختلال را از این لحاظ دارند.
اما دکتر موترون معتقد است که آزمون هاى هوش غلطى براى ارزیابى کودکان مبتلا به اتیسم به کار مى رود. بسیارى از این کودکان با استفاده از مقیاس
«وکسلر» (یک تست هوش رایج) مورد ارزیابى قرار مى گیرند که شامل پرسش هایى درباره کلمات و مفاهیم آموخته شده در مدرسه مى شود.به گفته دکتر
موترون در استفاده از «ماتریس هاى پیشرونده ریون» که استدلال انتزاعى را اندازه گیرى مى کند کودکان مبتلا به اتیسم همیشه نمره هاى بالاترى را به
دست مى آورند.به گفته موترون متوسط میزان این افزایش نمره، ۳۰ است یعنى مقدارى که مى تواند فردى را که پیش از این عقب مانده ذهنى محسوب
مى شد به حد طبیعى و فرد باهوش متوسط را به حد نبوغ برساند.«اتیسم» یا «درخودماندگى» اصطلاحى است که براى توصیف طیف وسیعى از علائم از
ناتوانى در استفاده طبیعى از زبان تا بروز رفتارهاى شدیداً آشفته و تکرارى به کار مى رود.براساس آمار «مراکز کنترل و پیشگیرى بیمارى  هاى آ مریکا»
این بیمارى از یک در پانصد تا یک در ۱۶۶ کودک را مبتلا مى کند.

ختلال در روابط /مهارتها / و واکنش های اجنماعی :

ختلال در روابط /مهارتها / و واکنش های اجنماعی :
  عدم درک احساسات و عواطف دیگران
  قدرت بسیار ضعیف در درک و تعبیرحالات چهره (facial expression)  و
   زبان بدن (body language) دیگران
-  فرد بیمار ممکن است به صورت بی ادب (rude)، پر خاشگر ، رک گو (forthright) ، خجالتی  ،  بی فکر(thoughtless)  ، نا بالغ از نسبت به سن تقویمی خود (immature) ،  مشاهده شود. این افراد قادربه عملکرد کافی  ومناسب برای بر قرار ی ارتباط با اجتماع نبوده و نهایتا قادر به ایجاد روایط دوستانه دیر پا نمی باشند.      
-  شرکت در فعالیتها و با زیهای ساده  و تمایل به دوری گزینی از جمع .
بر قراری ارتباط: کودک در برقراری ارتباط با جنبه های مختالف دچار مشکل میشود . زبان کودک دارای آن قدرت طبیعی برای بر قراری ارتباط نیست و از محتوی و ساختار مناسبی بر خوردار نمی باشد. ضعف کودک هم در زمینه ابراز نظر و هم در زمینه درک نظرات دیگران از طریق کلامی مشهود است . 
کودک در برخوردبا مردم ،اشیا و وقایع زندگی اش دچار مشکل می شود .  اغلب کودکان در بر قراری یک ارتباط متناوب با دیگران دچار مشکل هستند . کودک در هنگام مشاهده تغییرات ایجاد شده در اطراف خود ، به استرس شدیدی دچار می شود و اصولا مایل به سکون در محیط اطراف خویش است و از تغییر دادن شرایط و اشیا اطراف خویش نا خرسند می شود . تغییرات ایجاد شده در وقایع معمول زندگی سبب ایجاد وحشت در فرد می شود . این امر می تواند بروز حرکات تکراری در فرد را تو جیه نماید کودک علایق بسیار محدودی را نسبت به اطرافیان یا اشیا ی دور برش ابراز می کند  و قادر به شرکت در فعالیت های ذهنی نیست .  این کو دکان نمی توانند بپذیرند که حالات رو حی – روانی دیگران با آنها متفاوت است و نمی توانند تصور کنند که افراد دیگر جامعه دارای عقاید ، دید گا ه ها و برنامه های خو دشان در زندگی هستند . اگر به او بگو یید" آن کار را نکن "  یک بیمار اوتیستی نمی تواند درک کند که معنی  "آن" چیست ؟  عواطف کو دکان اوتیستی مشابه با سایر افراد جامعه است .ولی این کو دکان نی توانند عوالم و عواطف خود را به آسانی و به صورت قابل فهم باز گو نمایند. علت این امر این است که آنها نمی توانند از ابزار زبان به اندازه کافی استفاده نمایند. آنها ممکن است بدون ایجاد آمادگی در دیگران با آنها شروع به صحبت نمایند.
 کودک نسبت به محر ک ها ی  شنیداری ، دیداری ، بویایی، و محرکهای حسی (tactile)،  چشایی gustatory  و محرک ها یkinesthetic،  پاسخ های غیر طبیعی و تکراری و بی معنی را از خود نشان می دهد .  و از لحاظ حس تعادل و تنظیم موقعیت بدن (proprioceptive)  دچار مشکل می شود. . به عبارت دیگر ، برخی از آنها در برخی از حواس پنج گانه بسیار حساس تر از حالت طبیعی بوده ودر برخی دیگر ازاین حس ها از حساسیت کمتری نسبت به دیگران بر خوردار می باشند.از این رو عکس العمل آنها نسبت به بقیه افراد در یک جمع در قبال یک محرک بو یا یی ، شنوایی، چشایی، و.. با دیگران هما هنگ نبوده و عکس العمل آنها سبب ایجاد بی نظمی در جمع می شود. به طور مثال سرو صدای ترافیک ممکن است برای آنها بسیار کر کننده باشد.
  از لحاظ شناختی کودک ممکن است نا هنجا ری های مختلفی را در فر آیند تفکر(thinking)  از خود نشان داده و در تقکر انتزاعی (abstract thinking) ، هوشیاری (awareness)  و قضاوت (judgment)  دچار مشکل شده و و دارای توانایی اندکی برای فر آوری اطلا عات سمبو لیک است.
 
    دریک تحقیق انواع  اتیسم را یک بیماری مغزی در نتیجه:
مصرف تراتوژن ها به خصوص ویتامین ها و آهن دوران بارداری و مسمومیت جنین با این مواد از نمونه های بسیار  خفیف غیر قابل تشخیص تا نمونه
های بسیار  شدیدکه باعث مرگ جنین می شود را بیان نمود.پس از مصرف تراتوژن ها و با گذشتن از مرز مسمومیت و تجمع در خون جنین موجب عقب
افتادن رشد سلولهای عصبی جنین و اختلالات متعدد می شود . 
  همچنین امروزه پژوهشگران دریافته اند ارتباطی بین اتیسم وواکسنMMR(سرخک - سرخجه - اوریون )وجود ندارد ولی بسیاری معتقدند ارتباطی بین
اتیسم و Thimerosal که یک ماده محافظت کننده واکسن ها که حاوی جیوه است وجود دارد .در یک بررسی  تمام کودکان که واکسینه می شوند برای
حفاظت واکسن ها از تیمروزال یا اتیل مرکوری استفاده میگردد و کودکان تا سن ۱۰ ماهگی با ۲۵۰ میلی گرم تیمروزال و تا ۱۵ ماهگی ۴۵۰ میلی گرم
تیمروزال تماس داشتند و میزان شیوع اتیسم در بالا ترین میزان خود بود و از سال ۱۹۹۳ تمام واکسن های مورد استفاده  عاری از تیمروزال
حاوی جیوه بوده است.امروزه بهتر است اتیسم را سندرمی بدانیم که در اثر یکی از چندین نوع   آسیب دیدگی دستگاه مرکزی  اعصاب از ابتدای لقاح تا
چند سال اول زندگی به وجود می اید.
محققان از بررسی های خود چنین نتیجه گرفته اند که اولا"نگرانیها و دغدغه های زود هنگام خانواده ها در مورد رشد و نمو کودکا نشان  بسیار مهم است و باید
به انها بها داد خصوصا"پزشکان عمومی و متخصص کودکان باید به این مسئله توجه کنند و خیلی زود این کودکان را به متخصصان ارجاع دهند و از دادن بر
 چسب هایی مانند اتیسم به صورت زودرس قبل از تشخیص قطعی خود داری کرد .
جهت تشخیص اتیسم وجود هر گونه اشکال یا عقب ماندگی تکلم زنگ خطر برای والدین می باشد چرا که اختلال تکامل زبان یکی از علایم مهم اولیه می باشد.
   تشخیص  کودکان مبتلا به اتیسم screening test checklist در مطب پزشکان متخصص اطفال بسیار مفید خواهد بود.
 
 اوتیسم آسپرگر سندرم و PDD درحال افزایش است
 اوتیسم آسپرگر سندرم و PDD درحال افزایش است سی  سال پیش از هر 2500 نفر یکنفر مبتلا می گردید ولی اکنون از هر 150 نفر یکنفر
و بیشتر دکترها و دانشمندان توسط عوامل میان ژن و محیط بوجود می آید . فرزندان ما هر روز در معرض عوامل شیمیایی و فلزات افزودنی
مواد تزریقی سمی و از این قبیل موارد :  آفت کش - حشره کش  - سرب و ... قرار می گیرند .
 
رفع مسمومیت :
در کودکان اوتیسم و طیف اوتیستیک این سموم در کل سیستمهای شان ذخیره شده است بعلت بیماری    metal-metaboli sm آنها بطور ژنتیک قادر نیستند بخوبی رفع مسمومیت کنند که این امر باعث مشکلات نرو لوژیک و گوارشی می گردد . بسیاری با این موضوع که زمانیکه  مواد شیمیایی و فلزات سنگین را خارج می کنید از بدن و بیو شیمی کودک متوازن و بالانس می گردد سایرکادر درمانی راحت تر با کودک کار می کنند . chelating agent ترکیبی شیمیایی است که از طریق اتصال یونهای فلزی باعث تشکیل کمپلکسهایی می گردد و در درمان مسمومیت فلزی مورد استفاده قرار می گردد. APA -WHO بعنوان ناتوانی رشدی تکاملی که ناشی از یک بیماری ( عارضه ) در سیستم عصبی  مرکزی می باشد . که از طریق صدمه و نقص در تعاملات اجتماعی و روابط ارتباطی و علایق و تصورات و فعالیتها تشخیص داده می گردد. اوتیسم  خود را قبل از سه سالگی آشکار می کند . اوتیسم و سایر PDD ها در ردیف اختلالات تکاملی عصبی در نظر گرفته می شوند .
 
 
 
        علایم  کودکان مبتلا به اتیسم از نظر گفتاری و رفتاری :
•           عدم توانایی در صدا سازی تا سن ۶ ماهگی
•           عدم توانایی در صدا سازی چند سیلابی تا سن ۱۲ ماهگی
•          عدم توانایی در گفتن کلمات تا سن ۱۸ ماهگی
•          عدم توانایی درعبارت سازی تا سن ۲۴ ماهگی
•          عدم توانایی در جمله سازی تا سن ۳۶ ماهگی
•          هرگونه از دست دادن مهارت صدا سازی و کلمه سازی عبارت سازی
•          هرگونه از دست دادن مها رت درکی مانند واکنش به اسم صدا کردن کودک
•           نهایت تنهایی   
•           نا توانی برای انتخاب وضعیت قابل انتظار
•           تکرار یکنواخت برخی اصوات و کلمات
•           محدودیت در برخی حرکات
•           رفتارهای تکراری و قالبی
•           میل وسواس گونه اضطراب آمیز برای حفظ یکنواختی
•           ترس از تغییر
•           روابط غیر عادی با دیگران
•           ترجیح دادن تصاویر و اشیا بی جان
•         اصرار به یکسانی داشته و در مقابل تغییر مقاوم هستند .
•         در بیان نیازها مشکل دارند و بجای استفاده از کلمات از اشارات و حرکات استفاده میکنند .
•         کلمات و جملات دیگران را تکرار می کنند .
•         خنده و گریه بی دلیل داشته و بدون علت مشخص نگران و مضطرب می شوند .
•         قشقرق به پا می کنند و برای دلائلی که برای دیگران آشکار نیست شدیداً پریشان می شوند .
•         دوست ندارند در آغوش گرفته شوند و یا دیگران را در بغل گیرند .
•         تماس چشمی ندارند یا تماس آنها اندک است .
•         به روش آموزش معمول پاسخ نمی دهند .
•         با اسباب بازی درست بازی نمی کنند .
•         چرخیدن و تاب خوردن را خیلی دوست دارند .
•         احساس درد کمتر یا بیشتر از حد دارند .
•         از خطرات نمی ترسند .
•         پرتحرک یا کم تحرک هستند .
•         نسبت به اطرافیان واکنش عاطفی نشان نمی دهند .
•         به صحبتها و یا صداها پاسخ نمی دهند بطوریکه بنظر می آید ناشنوا هستند . اگر چه حس شنوایی سالم است .
•         در برخی از کودکان اتیستیک توانائیهای خاص وجود دارد .
 

اختلالات نافذ رشد pervasive developmental disorder

اختلالات نافذ رشد              pervasive developmental disorder 
 اختلالات نافذ رشد اولین بار در سال 1980 برای شرح گروهی از اختلالات بکار برده
 شد که با مشخصات اختلال در ایجاد روابط معمول بین فردی و اجتماعی و اختلال در
 فعالیتهای تصوری   imaginative  و اشکال در بدست آوردن مهارتهای گفتاری و
 غیر گفتاری و تمایلات محدود به یک سری فعالیتها و علائق و تمایل به تکرار نمودن
آنها  تعریف می شد در تقسیم بندی    DSM IV     اختلال در این دسته قرار گرفت             
  به شرح زیر:
1-     اختلال  اتیستیک
2-     اختلال رت
3-     اختلال فروپاشنده  disintegrative   کودکان
4-     آسپرگر
5-     گروه NOS
 بیشتر پزشکان و کسانی که با کودکانی با اینگونه ناتوانی ها سر وکار دارند از
 اصطلاح کلی PDD  برای اینگونه کودکان استفاده می نمایند چرا که تشخیص دقیق
 خصوصا" در سنین پایین مقدور نیست و بسیاری از اوقات از عنوان
PDD NOS برای معرفی این گونه کودکان استفاده می کنند ولی حقیقت این است که
 اینگونه عنوان ها  اشاره به یک اختلال موجود می کند نه به یک بیماری خاص با علت
مشخص  در این  بحث بیشتر بر نوع PDD NOS  تمرکز شده است گروهی که در
 هیچیک از گروههای فوق نمی گنجند در حالیکه عقب ماندگی نموی وجود دارد . پیش
از بحث پیرامون این گروه باید دانست کلیه این گونه اختلالات در گروهی از علائم با
 هم مشترک و شبیه هستند و در بعضی از علائم با هم متفاوتند بنابر این بهتر است قبل
 از بحث پیرامون PDD NOS  ابتدا تعریفی از هرکدام از گروه های پنجگانه و نگاه
 کلی به این گروه اختلالات داشته باشیم.
تعریف گروه  PDD و پنج اختلال مشخص شده این گروه
 همه انواع PDD  اختلالات نورولوژیکی هستند که معمولا" تا سن 3 سالگی بروز می
 کنند. عموما" این گونه کودکان دارای اشکال در صحبت کردن، بازی کردن با دیگر
 کودکان و ایجاد ارتباط با دیگران از جمله افراد خانواده خود هستند . مطابق تعریف
 DSM IV   بیماریهای PDD  با نقص در سه مشخصه زیر تعریف می شوند
1-     مهارتهای تعاملات اجتماعی
2-     مهارتهای برقراری ارتباط با دیگران
3-     وجود رفتارها علائق و فعالیتهای کلیشه ای
 
 نکات عمده ای که تفاوت میان اختلالات را بیان می کنند در زیر مطرح شده است :
اختلال اتیستیک :
 ارتباط ، تعامل اجتماعی و بازی تخیلی بطور مشخص آسیب دیده است . علائق ، فعالیتها و رفتارهای تکراری دیده می شود . اختلال در سه سال اول زندگی شروع می شود .
 اوتیسم اولین بار توسط دکتر لئوکانر گزارش شد . میل زیاد به جمع کردن و رویهم ریختن و یا به خط کردن قوطی ها و سایر اشیا حتی در سنین
پایین ممکن است علایم اولیه مشخص کننده اوتیسم باشد . تئوریهای بسیاری درباره علت بوجود آمدن اوتیسم وجود دارد فاکتورهای پیشنهاد شده :
شامل عوامل ژنتیک - تغییرات آناتومیک یعنی عملکردغیر عادی رگهای خونی  می با شد .
 باعث می شود که جها ن بصورت متفاوت با دیگران تجربه شود این مشکل است که فرد دارای اوتیسم با دیگران بنشیند وصحبت کند و یا اظهار
نظر کند . کسی که اوتیسم دارد معمولا در خودش است و بسیاری نمی توانند بدون کمکهای ویژه با دیگران ارتباط داشته باشند . آنها همچنان ممکن
است واکنش نامعلوم به آنچه که در اطراف آنها رخ می دهد داشته باشند . اصوات عادی ممکن است مخل آسایش او گردد که حتی گوشهایش را نیز
بگیرد . لمس شدن حتی بصورت ملایم نیز ممکن است باعث احساس ناخوشایند شود . کسی که اوتیسم دارد در اتصال کلمات یا معنا آنها مشکل دارد.
کسی که اوتیسم دارد مغزش با یک کار مهم مشکل دارد : احساس کردن دنیا. هر روز مغز شما با ز خورد عقاید - احساسات - اصوات و لبخندها
را که شما تجربه می کنید درگیراست . اگر مغز شما را در فهم اینجا کمک نکند شما ممکن است شکل عملکردی صحبت کردن - رفتن به مدرسه
و انجام سایر چیزها را داشته باشید . اوتیسم اکنون از هر 150 نفر یک نفر راتحت تاثیر قرار می دهد اما هیچ کس نمی داند که چه باعث این
مورد می گردد. چون مغز انسان بسیار درهم پیچیده است . مغز دارای یکصد بیلیون سلول عصبی می باشد .
 
 
اختلال آسپرگر :
 با آسیب در تعاملات اجتماعی و وجود فعالیتها و علائق محدود  مشخص می گردد . تآخیر در شروع تکلم وجود دارد ولی در حقیقت مبتلایان مشکلات تکلمی کمتری دارند . هوش معمولاً طبیعی و یا بالاتر از طبیعی است .
 
 
اختلال رت :
 سیرپیشرونده ای دارد که فقط در دختران دیده می شود . در ابتدا مراحل رشد طبیعی است است ولی بعد مهارتهای به دست آمده قبلی و توانایی استفاده هدفدار از دستها را از دست می دهند و بجای آن حرکات تکرار شونده دست ایجاد میشود که بین سنین یک تا چهار سالگی شروع می شود .
 اختلال نرودژنراتیو  به علت نامعلوم است که منحصرا در کودکان مونث با شیوع 1 مورد در هر15000 تولد می باشد رشد و نمو کودک تا
یکسالگی عادی پیش می رود اما در این زمان نزول تکلم و معیارهای حرکتی و میکروسفالی اکتسابی پدید ار خواهد شد . اولین یا فته عصبی
راه رفتن آتاکسیک با لرزش خفیف در حرکت دست است . علامت برجسته سندرم رت  دست حرکات تکرار شونده است . بصورت پیچاندن  آنها و عدم
توانایی در بکار بردن خود بخود و هدفدار دستها است . این علایم ممکن است تا 2 تا 3 سالگی ظاهر نشوند .
 
اختلال فروپاشنده دوران کودکی :
 رشد حداقل در دو سال اول زندگی طبیعی است . از دست دادن جدی مهارتهایی که قبلاً داشته است مشاهده میشود .
اختلال نافذ رشد غیراختصاصی : به تنهایی علائم مشخص هیچیک از اختلالات بالا را نداشته و نمی توان آن را جزو یکی از طبقه بندیهای فوق الذکر جای داد .
  اتیسم  جزء اختلالات فرایندهای تحولی  مزمن و  کمیاب است که  در پسرها بیشتر دیده می شود .
   تحقیقات انجام شده نشان می دهد که  سرخجه مادر زادی و فنیل کتو نوریا و آنسفالی و مننژیت به عنوان عوامل مستعد کننده این سند رم  می باشد . 
علت اتیسم به روشنی معلوم نیست.در ابتدای امر تا مدتها عوامل روانشناختی رادر این اختلال موثر می دانستند. برخی پژوهشگران اتیسم را نتیجه رشد
یا اسیب در نیمکره چپ مغز که مرکز تکلم و تفکر  منطقی است می دانند به همین دلیل اغلب  کودکان مبتلا چپ دست هستند با گوش چپ موسقی گوش
میدهند  موسقی را به صحبت کردن ترجیح میدهند چون این مهارتها اغلب به عنوان عملکرد نیمکره راست پذیرفته شده است. اختلال در ساختار  شبکه یی
مغز نیز عامل اتیسم معرفی شده است .   ساختار شبکه یی در انتهای نخاع است که اطلاعات را به سمت بالا هدایت کرده  موجب تحریک کورتکس می
شود .
 
اپیدمیو لو ژی :
محیط اطراف یک فرد (او تیستی)  مملو از پارا مترها ی دوره ای گو ناگون است .طیف های گوناگون اختلا لات  اوتیستی  در همه نژاد ها و کلاس های اجتما عی مشاهده می شوند . در بسیاری از آمارها اعلام می شود که اختلال اوتیسم در 04/0% ( 5/4 مورداز هر 10000 تولد زنده ) وجود دارد.ولی بسیاری ها معتقدندکه اگر بخواهیم آمار واقعی این اختلال را بیان نماییم باید گفت که این آمار به 1% کل جمعیت ( یک نفر از هر صد نفر ) میرسد.میزان بروز این اختلال درافراد مذکر 5/3 برابر افراد مونث است .این نسبت در سایر اختلالات رشدی از قبیل دیس لکسیا (dis lexia)نیز مشاهده می شود .  
 
اتیو لو ژی:
1) ناهنجاری در بیوشیمی وساختارنرونی مغز. به نطر می رسد که برخی از نواحی مغز دارای رشد بالا و برخی دیگر دارای رشد کمتر از حد طبیعی می باشند .
2)وجود آلرژی و حساسیت :
در بسیاری از متون علمی پرهیز از برخی غذاها و مایعات سبب بهبودی شرایط کودکان بیمار شده است . در لیست این مواد می توان انواع مختلف رنگها، چسب ها ، لاک ناخن ؛ اسپری مو و پودر رختشویی را نام برد .
برخی از بیماران تصور می کنند که با تماس با این مواد ، سمهای خاصی وارد خون آنها میشود . برخی از کو دکان اوتیستی از استعداد های خارق العاده ای در برخی از رشته های علمی از قبیل ریاضیات ، هندسه ، موسیقی ، هنر ، حل جدول  و قدرت حافظه بر خوردارند.
باید اعلام شود که همان گونه که در مورد افراد سالم نیز وجود دارد،  رفتار یک فرد اوتیستی مرتبط با نحوه ادراک او از محیط اطراف است لذا او به خاطر ادراکات ناهنجارش از محیط واکنش های نا هنجار را از خود بروز می دهد.
عموما طیف اختلالات او تیسم را به سه بخش اختلال در تصور (imagination)، اختلال در ارتبا طات اجتماعی (social communication )  ، و اختلال در واکنش اجتماعی (social interaction)      همراه با تمایل شدید برای انجام کار های تکراری  و گاها رفتار های غیر طبیعی تقسیم بندی می نمایند . 
 
علائم او تیسم:
باید اعلام نمود که علایم اوتیسم در  افراد مختلف دارای شدت و ضعف گوناگو نی است .به این معنی که در برخی از بیماران  برخی از علایم بیماری بارزتر از بقیه بیماران است :ولی به طور کلی علایم مربوط به اوتیسم را می توان از جنبه های زیر مو رد بر رسی قرار داد . 
مهارتهای اجتماعی (Social skills) : این بیماران معمولا نسبت به دیگران همانند افراد سالم واکنش نشان نمی دهند .اغلب آنها از تماس های چشمی(eye contact)  با دیگران پرهیز می کنند و اغلب مایلند که تنها باشند .
آنها در درک احساسات دیگران مشکل دارند .و اغلب نمی توانند در باره احساسات خود صحبت نمایند . زمانی که دیگران با آنها صحبت می کنند توجه ای به آنها نشان نمی دهند .برخی از آنها علا قه ای به مردم نشان نمی دهند ولی برخی دیگر برعکس بسیار علا قه مند به مردم هستند اما نمی دانند چگونه با دیگران صحبت کرده و با آنها بازی نمی کنند  وقادر به برقراری ارتباط با آنها نیستند .
 
اختلا لات زبان ، تکلم ، و برقراری ارتباط :
استفاده از کلمات بدون توجه به معانی آنها :
حدود 40 %  کو دکان مبتلا به اوتیسم اصلا حرف نمی زنند .برخی دیگر مبتلا به عارضه اکو لا لیا (echolalia) (تکرار کردن حرفهایی که دیگران به آنها می زنند) می باشند .به طور مثال اگر شما به او بگو یید " چرا نا هارت را نمی خوری " او هم به جای آنکه جوابت را بدهد می گوید " چرا ناهارت را نمی خوری " یا اینکه مکررا تبلیغات تلویزیون را بدون کم و کاست تکرار می کنند. تن صدای ثابتی دارند و به نظر می رسد که نمی توانند در مواقع شادی یا غمگینی تن صدای خود را بالا و پایین ببرند .این کودکان ممکن است از لحاظ فاصله مکانی به افرادی که با آنها صحبت می کنند خیلی نزدیک شوند و یا ممکن است به یکی از مو ضوعات صحبت خود بچسبند و رهایش نکنند . برخی از آنها می توانند به خوبی صحبت نمایند و لغات بسیار زیادی را می دانند ولی حوصله گوش دادن به حر فهای دیگران را ندارند .هم چنین ممکن است در باره افرادی که بسیار به آنها علا قه مند هستند خیلی زیاد صحبت نمایند . - انجام حرکا ت تکراری، مقاومت در برابر تغییرات محیطی ویا مقاومت در برابر تغییرات روزانه  کار ها ی معمولی ، و عدم پاسخ دهی به صورت غیر طبیعی نسبت به تجارب حسی .
آنها یک سری از کا رها را بارها و بارها تکرار میکنند . اگر عادات روزانه آنها تغییر نماید به شدت نا راحت می شوند .به عنوان مثال اگر کودک هر روز ابتدا دستش را شسته و سپس لباسش را می پوشد، در صورتی که از او خواسته شود که عکس اعمال فوق ر ا انجام دهد ، به شدت ناراحت خواهد شد . اوتیسم یک ناتوانی رشدی در تمام عمر بوده و به طور تیپیک در اوایل دوران کو دکی ظاهر می شود ..دانش آموزان مبتلا به اوتیسم در اوایل دو ان کودکی رفتاری را از خود نشان می دهند که به طور مخربی  با فرآیندهای یاد گیر ی آنها در مواردزیر تدا خل می نما ید . روند رشد کودکان مبتلا به او تیسم ممکن است درزمینه های حرکتی (motor) شناختی (cognitive)،به تاخیر بیفتد .
از طرف دیگر برخی ازآنها ممکن است بتوانند به راحتی مسایل کامپیو تری ویا یک جدول را حل کنند ولی در انجام کارهای بسیار آسان مثل بر قراری دوستی با دیگران و صحبت با دیگران دچار مشکل شوند .