موسیقی درمانی و گفتار درمانی در کودکان اوتیستیک

موسیقی درمانی و گفتار درمانی در کودکان اوتیستیک
موسیقی درمانی تنها کاربرد موسیقی برای تقویت و تعالی زندگی شخصی از طریق ایجاد تغییر در رفتارهای انسان است.
استفاده از موسیقی به عنوان یک ابزار درمانی در حقیقت یک کار مشترک حرفه ای در گسترش و بهبود زمینه های هیجانی/ اجتماعی ، آموزشی/ شناختی و درک حرکتی است.
موسیقی درمانی دارای توانایی عملکرد متنوع و وسیع در زمینه های طبی ، سرشتی و آموزشی با کودکان استثنایی ، نوجوانان و بالغیناست . موسیقی موثر است چرا که یک فرم غیر گفتاری از ارتباط است یک تقویت کننده طبیعی است از لحاظ زمانی فورا" در دسترس است و برای مهارتهای غیر موزیکی ایجاد تحریک و برانگیختگی می کند. مهمترین چیز این است که یک واسطه موفقیت آمیز است زیرا تقریبا" همه افراد به حداقل بعضی انواع موسیقی پاسخ مثبت می دهد.
آموزش یک موسیقی درمانگر نیاز به یک برنامه درسی جامع شامل برنامه کامل کلاسهای موسیقی همراه با دوره های روان شناسی ، آموزش خاص و آناتومی و دوره های اختصاصی موسیقی درمانی و تجربه در این زمینه است به دنبال دوره های درسی یک دوره 6 ماهه آموزش بالینی باید بگذرانند و در نهایت یک آزمون کتبی گرفته خواهد شد. موسیقی درمانگران دوره های بازآموزی را برای به روز کردن علم خود خواهند گذراند.
موسیقی درمانی بطور مشخص برای کودکان منسوب به اوتیستیک مفید است که تا اندازه ای طبیعت غیر تهدید کننده و غیر گفتاری دارد. فعالیتهای موازی موسیقی برای حمایت اهداف مورد نظری که توسط درمانگر ، والدین یا معلمان یا دیگر متخصصین دیده شده است. برای مثال موسیقی درمانگر ممکن است که ببیند کودک در ایجاد ارتباط اجتماعی با دیگران مشکل دارد. بازیهای موزیکال شبیه پاس دادن یک توپ به عقب و جلو یا نواختن چوبها یا سنج با یک کودک دیگر ممکن است در تقویت این تعاملات بین فردی مفید باشد. تماس چشمی کودک ممکن است باتقلید بازیهایی که نزدیک چشم کودک دست می زنند یا با تمرکز در فعالیتی که نیاز به نواختن یک وسیله در نزدیکی چشم دارد افزایش یابد . موسیقی مورد نظر ممکن است با رفتارهای اجتماعی همکارانه متنوعی نظیر نشستن در یک نیمکت یا نشستن گروهی داخل یک دایره همراه باشد.
موسیقی درمانی بطور مشخص در درمان و گسترش گفتار کودکی که دارای نقص شدید در ایجاد ارتباط است که در کودکان اوتیستیک بصورت نقص گفتار بیانی که ممکن است موجود نباشد یا بدون فاعل باشد موثر است .گفتار کودک ممکن است دارای طیفی از موتیسم کامل تا صدای خرخر ، صدای گریه ، جیغ زدن های انفجاری ، صداهای حلقی و صدای همهمه متفاوت باشد. ممکن است یک تلفظ بدون تون با ترکیب تعدادی از ترکیبات صوتی صامت وجود داشته باشد. یا ممکن است اصوات شبیه ورور کردن یا غان غان کردن که به سختی می توان کلمات را در آن تشخیص داد داشته باشد یا ممکن است شبیه صحبت کردن یک فرد خارجی نا مفهوم و بی نظم باشد.اوتیسم های سطح بالا ممکن است باعث اکولالیا یا اکولالیای تاخیری یا برگشت ضمیری باشد درحالیکه بعضی کودکان ممکن است به سمت کاربرد عبارات و جملات مناسبتر و بلند تر بدون گفتار مونوتون پیش روند.
از آنجا که کودکان اوتیستیک اغلب در کلاسهای عمومی مدارس معمولی قرار می گیرند. یک معلم موسیقی ممکن است برای داشتن یک کودک اوتیستیک که علاوه بر موسیقی به زبان گفتاری او نیز توجه شود پاداش دریافت کند.
لازم به ذکر است که کودکان اوتیستیک حساسیت غیر معمولی به موسیقی دارند. بعضی از آنهادارای زیر و بم های عالی هستند در حالیکه بعضی با وسایل موسیقی خیلی بطور استثنایی موزیکال می نوازند. موسیقی درمانگران بطور سنتی با کودکان اوتیستیک به این علت کار می کنند که این پاسخهای غیر معمول با اهداف غیر موزیکال قابل تطابق هستند. بعضی کودکان حساسیت غیر معمول به بعضی اصوات دارند. یک پسر بعد از نواختن یک ردیف سنتور، خودبخود یک سری هارمونیک از پایه می نواخت.
از آنجا که کودکان اوتیستیک بعضی اوقات آواز می خوانند وقتی که آنها ممکن است صحبت نکنند ف موسیقی درمانگران و آموزش دهندگان موسیقی می توانند بطور سیستماتیک روی گفتار کودک از طریق فعالیتهای موسیقیایی گفتاری کار کنند. در کلاس موسیقی آوازها با کلمات ساده ، عبارات تکراری و حتی اصوات بدون مفهوم تکراری می توانند به زبان کودکان اوتیستیک کمک کند. عبارات با مفهوم و آوازهایی که با علائم و حرکات لمسی و بصری همراه باشند می توانند این مراحل را تسریع کنند. یک کودک 6 ساله اوتیستیک که اکولالیا داشت صحبت کردن را وقتی آموخت که معلم و درمانگر او عبارتهای سوالی را به صورت ملودی های آشنا و ریتمیک در آورد و به اوآموختند. کودک اشیا را نگه می داشت هنگامیکه آواز زیر را می خواند
آیا تو یک سیب می خوری ؟بله بله
آیا تو یک سیب می خوری ؟بله بله
آیا تو یک سیب می خوری ؟بله بلهبله بله بله
آیا تو یک مداد می خوری؟نه نه
آیا تو یک مداد می خوری؟ نه نه
آیا تو یک مداد می خوری؟نه نه نه نه نه
کودک اوتیستیک دیگری اسامی و افعال کاری را از این طریق آموخت درحالیکه یک عروسک بزرگ در دست درمانگر بود و می خواند :
 این یک عروسک است
این یک عروسک است
عروسک داره می پره
عروسک داره می پره
این یک عروسک است
این یک عروسک است
سپس کلمات با افعال راه رفتن ، نشستن و خوابیدن جایگزین شد . در این شعر کلمات برجسته شده کم کم از آواز محو می شدند درحالیکه آواز تکرار می شد. زمانیکه این عبارات تکرار می شدند کودک می توانست با استفاده از تقلید اکولالیک خود به درستی پاسخ دهد. وقتی آهنگ حذف می شد کودک می توانست به سوالات با جملات کامل پاسخ دهد. این چیه؟وعروسک داره چیکار میکنه ؟
دیگر کودکان اوتیستیک نیز پاسخهای مفهومی را وقتی هم سوالات و هم پاسخها در داخل یک آهنگ قرار گرفتند آموختند. هنگامیکه توجه به اصوات محیط تمرکز اولیه در کودک باشد ساختار آهنگ می تواند به او برای ارائه پاسخ کامل و از لحاظ گرامری صحیح کمک کند.
گوش کن گوش کنچی میشنوی ؟ ( صدایی از ضبط پخش می شود)
من صدای یک آمبولانس می شنوم( من صدای گریه بچه را می شنوم) ( من می شنوم مادر صدام میکنه)
کودکان اوتیستیک گامهای بلندی برای برطرف ساختن گفتار مونوتون خود بوسیله خواندن آوازها هماهنگ با ریتم و نقاط فشار جملات و جریان کلی جملات که با محو شدن تدریجی آهنگ همراه است دارند. والدین و معلمان شبیه هم می توانند به کودک برای به خاطر آوردن این بدایع گفتاری بوسیله آواز کمک کنند.
هنگامیکه در حال ساخت یک آهنگ مخصوص هستید باید به خاطر داشته باشید که آهنگهای ابتدایی کودکان پر از اصوات و کلمات تکراری است که این طبیعت اینگونه آهنگها است. حتی در سطوح بالاتر کتابهای روش گفتاری تکرار عبارات ساده متداول است. در حالیکه لغات این کتابها به نظر نمی رسد که برای کودک اوتیستیک ضروری و حیاتی باشد اما به سادگی افزایش ظرفیت و توانایی گذاشتن لغات در کنار یکدیگر برای شروع برای اینگونه کودکان حیاتی است.

 
 
1و10
اثر ویتامین ها و مواد معدنی و امگا 3
بعضی گزارشات شواهدی را از مفید بودن ویتامین B6و منیزیم در کمک به درمان کودکان با اوتیسم و PDD NOSنشان می دهند .منطق مفید بودن ویتامین B6در حقیقت کمک بهشکل دهی و ساخت نوروترانسمیتر ها می باشد که تصور می شود در این کودکان بطور ناقص عمل می کنند.(Dalldorf 1995)
استفاده از مواد معدنی نظیر کلسیم منیزیم و روی اکنون به سلاحی برای درمان این افراد تبدیل شده است و در بعضی مطالعات مشخص شده است که همراهی این مواد با محرکهای مغزی سبب تقویت اثراین داروها می شود ( آخوند زاده_ محمدی _ حامدی 2004)
یک مطالعه بر روی بیماران مبتلا به اختلال دو قطبی نشان داده که چربیهای امگا 3 اثر موثری داشته است و مطالعه روی کودکان همچنان ادامه دارد و نکته مهم اینست که مکمل های روغن ماهی باید فاقد افزودنیها و جیوه باشد و بعضی مطالعات اثر مثبت این گونه درمانها را در درمان اوتیسم و بیماریهای همزمان نشان داده اند.
مداخلات تغذیه ای1
بعضی افراد با PDD NOSدارای حساسیت به بعضی غذاها می باشند. بعضی والدین ترجیح می دهند کودکان شان از لحاظ آلرژی ها بررسی شوند و در نتیجه این تستها بعضی غذاها را از رژیم غذایی حذف کرده یا کاهش دهند. برای مثال بعضی غذاها به نظر می رسند باعث افزایش بیش فعالی و رفتارهای شبیه اوتیستیک می شوند ، حذف این غذاها باعث کاهش رفتارهای منفی می شود.
1
درمانهای ضد مخمری
اغلب پیشرفت اوتیسم و PDD NOSباعث رفتارهای غیر معمول و ایجاد مشکلات ارتباطی در حوالی سنین نوپایی میشود وقتی بسیاری از کودکان با آنتی بیوتیکها برای بیماریهایی نظیر عفونت گوش میانی درمان می شوند آنتی بیوتیکها می توانند فلور داخلی روده را سرکوب کنند و باعث رشد بیش از حدمخمرها شوند. به هر حال وجود سطح بالایی از مخمر ها می تواند با اوتیسم و PDD NOSکاملا" بطور همزمان دیده شود ولی بعضی والدین متوجه شده اند که با مصرف داروهای ضد مخمری رفتارهای منفی نیز کاهش یافته اند. . بعضی یافته های مطالعات اولیه از این درمان حمایت می کنند اما به هر حال نتایج قاطع نیستند.
 
خلاصه
از آنجا که مطالعات درست طراحی شده ای تا به حال اجرا نشده اند اثرات درمان در PDD NOSنیز واضح نمی باشد.
 
کمک به کودکان در منزل
والدین روشهای بسیاری را می توانند برای کمک به کودکان شان در منزل به کار ببرند . این روشها باید با دیگر والدین و با درمانگران و افرادیکه به این کودکان نزدیک هستند مطرح شوند چرا که ممکن است برای دیگر کودکان نیز مفید باشد . این روشها به کودک کمک می کند تا مهارتهایی را که در منزل فرا گرفته اند در مدرسه و جاهای دیگر بکار برند. والدین به این ترتیب می توانند در جهت بهبود مهارتهای ارتباطی و اجتماعی فعالیت کنند .
گروههایحمایت کنندهوالدین
NATIONAL DISSEMINATION CENTER FOR CHILDRENWITH DISABILITIES
NICHCY>OUR PUBLICATIONS>DISABILITY INFO: FS20
RESOURCES UPDATE OCT 2003
 
اختلالات یادگیری 2
 اختلال در یادگیری به عنوان اختلال در یک یا بیشتر در مراحل روانی یاد گیری و فهم مطالب یا در استفاده از زبان ، صحبت کردن یا نوشتن نام برده می شود و این اختلالات خود را با ناتوانی در گوش دادن ، فکر کردن ، صحبت کردن ، خواندن ، نوشتن یا هجی کردن یا انجام محاسبات ریاضینشان می دهند.چنین اختلالاتی مشتمل بر حالاتی نظیر عقب ماندگی ذهنی ، صدمات مغزی ، اختلال کار کرد مختصر مغزی ، دیسلکسی و آفازیمی شود این اختلالات شامل آن دسته از کودکانی نمی شود که مشکل انها در نتیجه مشکلات بینایی ، شنوایی ، یا عقب ماندگی های عضلانی ناشی از عقب ماندگی ذهنی یا اختلالات هیجانی یا تبعیض های محیطی نمی شود.
تحقیقات روی علت اختلالات یادگیری در دو چیز مهم با کمبود توجه مشترک است . اول اینکه مطالعات یک اساس فیزیولوژیکنورولوژیک و فیزیکی را نشان می دهد و مطالعات در دانشگاه کلرادو شواهد از ارتباط اختلال کروموزوم شماره 6که همچنین سیستم ایمنی را متاثر می کند با این اختلال را نشان می دهد. البته ممکن است که اختلال سیستم ایمنی منجر به اختلالات یادگیری شود اما بر عکس آن ممکن نیستدوم اینکهاختلالات بینایی زمینه ای به کرات چشم پوشی شده اند. نقص در هجی کردن ، خواندن و درک شبیه توجه ضعیف ، بیش فعالی و حواس پرتی می توانند نشان دهنده مشکل بینایی تشخیص داده نشده باشد. متخصصان چشم می بایست مشخص کنند که مسائل بینایی ثانویه به بیماری زمینه ای است یا بطور اولیه باعث بیماری می شوند.
7
درمان اختلالات نافذ رشد : ( پرتوکل دانشگاه آریزونا)
درمان افراد مبتلا به اختلال نافذ رشد و ناتوانی های رشدی نیاز به یک ارزیابی جامع از زندگی فرد و خدمات ارائه شده به فرد
توسط عوامل متعدد و گوناگون است که به نتایج مطلوب و اهداف مورد نیاز جهت گیری نمایند. یک جهت گیری همه جانبه و مشترک در درمان با توافق بر اهداف و اولویت ها و انتظارات می توانند در بدست آوردن نتایج مطلوب موثر باشند
هدف :
برای ایجاد و نگهداری روندی که سبب تقویت عملکرد افراد مبتلا به اختلالات نافذ رشد و نا توانایی های نموی شود نیاز به:
- ایجاد پروتوکلی برای کاهش موثر علائم هدف ، بهبود کلی عملکرد ، و تقویت حمایتهای اجتماعی و خانوادگی که سبب تقویت نتایج شوند
- مطمئن شدن از اینکه سرویس های سلامت رفتاری با دپارتمانهای ناتوانایی های نموی و سرویسهای حمایت از کودک و دیگر موارد مرتبط با یکدیگر در جهت گیری درمان هماهنگ باشند.
جمعیت هدف : کودکان و بزرگسالانی که به عنوان اختلال نافذ رشد یا عقب مانده ذهنی و یا هر دو تشخیص داده شده اند.
زمینه درمان:
1- یافتن و تقویت نیازهای فرد و خانواده
2- ایجاد و اولویت بندی اهداف
3- مشخص ساختنمناسب ترین حمایتها و خدمات لازم برای رسیدن به اهداف
4- مطمئن شدن از نحوه خدمات ارائه شده برای رسیدن به اهداف مشخص شده
5- تهیه شرح یک دوره درمانی فراگیر بصورت مکتوب توسط تیم درمانگر و مطلع ساختن دیگر سرویسهای درگیر
6-پیگیری اجرای فردی و خانوادگی طرح درمانی
7- تعیین مسئولیتهای همه اعضای تیم درگیر در این طرح درمانی
پروتکل:
ارزیابی:ارزیابی کودکان و بزرگسالان نیاز به دریافت اطلاعات از منابع متعدد و مشاهدات ساختاری و غیر ساختاری رفتار و ارزیابی کامل هیجانات ، محیط و سلامتی (شامل دندان) و فاکتورهای اجتماعی دارد. نتایج بهبودی زمانی ظهور پیدا می کنند که نیازهای سلامت رفتاری زود تشخیص داده شده و درمان شوند. ارزیابی و خدمات باید در زمان بروز اولین علائم برای محدود ساختن گسترش علائم شدید تر شروع شود.
با هر حالت سلامت رفتاری ارزیابی می بایست با پیشرفت مراحل درمان با در نظر داشتن نیازهای زمینه ای ، توانایی ها و منابع هر فرد و هر خانواده بر اساس دریافتهای تیم درمانی کودک و خانواده و تیم درمانی بالینی فرد بالغ ارزیابی مجدد شود. ارزیابی می بایست شامل دریافت از خود فرد در صورت مناسب بودن و از مدرسه یا محل کار فرد دیگر سیستمها و خانواده فردو از آنجا که فرد گزارش مناسب از حالات خود نمی دهد می بایست از دیگرانی که قابلیت ارائه گزارش مناسب و با مفهوم هستند کمک گرفت
به موازات مراحل درمانی ، جلسات برنامه ریزی آموزشی، هماهنگی با مرکز بیماریهای ناتوان کننده و حمایت های خانوادگی می بایست انجام گردد.
در مقایسه با جمعیت عمومیافراد مبتلا به PDD یا عقب ماندگی ذهنی به احتمال بیشتری ممکن است که با اختلالات جسمی یا رفتاری یا روانی دیگری همراه باشند. همچنانکه ممکن است این بیماریها با علائم اختلال نافذ رشد همپوشانی داشته باشند یا این اختلال(PDD) بیماری دیگری را تقلید کرده یا آنرا بطور بارزتری نشان دهد. در خلال مشاوره روانی و تستهای آموزشی و ارزیابی های خاص و مراقبت های اولیهاینگونه افراد می بایست بیماریهای زیر را مد نظر داشت.
1- اختلال یا تاخیر گفتاری دریافتی receptive language delay/disorder
2- اختلال ارتباطی
3- اختلال بیش فعالی و کمبود توجه
4- اختلال یادگیری
5- اختلال رت
6-موتیسم انتخابی selective mutism
7-اختلال دو قطبی
8- اسکیزوفرنی دوره کودکی
9- اختلالات اضطرابی
10- اختلالات خلقی
11- اختلال اضطراب بعد از تروما PTSD
12-اختلالات تیک شامل تورت
13- نواقص شنوایی
14- اختلالات غدد اندوکرین
15- اختلالات تشنجی
16-حالتهای دندانی
17-عفونتها
18- یبوستها و دیگر اختلالات معده ای روده ای
برای کودکان ممکن است ابزارهای غربالگری نظیر مقیاس تطابقیVineland به والدین و معلمان در ابتدای ارزیابی داده شود. آزمون هوش غیر گفتاری (TONI) همراه با تست Vinland برای ارزیابی میزان هوش مخصوصا" در سنین بین 4 تا 6 سال توصیه می شود.
اگر تستهای استاندارد گفتاری هوش بعد از سنین 8 سال انجام می شود روان شناس می بایست با گستره اختلالات زبانیمرتبط با این اختلالات آشنا باشد.
انجام تست هوش قبل از سنین 8 توصیه نمی شود چرا که یک نتیجه آزمون هوش پایین ممکن است درمانگر را به یک تشخیص اشتباه و در نتیجه جهت گیری نامناسب هدایت کند و اشتیاق والدین را برای پیگیری درمان کودک را از بین ببرد. در کلیه سنین آزمون های هوش می بایست با ابزارهای مناسب هماهنگ شده با فرهنگ آن منطقه استاندارد شوند.
ارزیابی کننده ها باید از تمایل به استناد به تشخیص های سایه افکنده جانبی که همه علائم یا رفتارها را بجای مرتبط ساختن به حالت PDD به عوامل رفتاری ، طبی ، اجتماعی ، محیطی و یا دیگر فاکتورهامرتبط می سازد آگاه باشد.
ارزیابی های روانی و مدیریت درمانی افراد زیر 13 سال باید با توسط یک روان شناس کودک یا با مشاوره وی انجام شود.
طراحی خدمات:
در تشریک مساعی با خانواده و درمانگران دیگر حامیان اجتماعی اولیه و دیگر متخصصین درگیر در زمینه تیم کودک و خانواده(CFT) و تیم بالینی بالغ(ACT) لیستی از علائم هدف و نکات قدرت خانواده و اهداف درمان باید تهیه شود. در ابتدای درمان تناوب و شدت علائم هدف می بایست ثبت شود و در طول درمان می بایست کاهش علائم هدف و تقویت یافتن نقاط قدرت فرد و خانواده ثبت شوند.تیم درمانی کودک و تیم بالینی بالغ مبتلا می بایست اهداف واقعی و قدمهای واقعی برای تغییر بردارند.
گرچه ارتباط و خدمات همیشه باید متناسب با سطح درک و توجه فرد باشد اما هرگز نباید تصور شود که وجود اختلال نافذ رشد و یا عقب ماندگی ذهنی مانع شرکت فرد در طرح درمانی می شودیا دسترسی به اهداف یا رسیدن به اهداف را غیر موثر می کند. بنابر این طیف کل خدمات پوشش دهنده فرد و گروه درمانی می بایست طوری در نظر گرفته شود که بالقوه مفید باشد.
رویکردهای غیر دارویی
همه خدمات ارائه شده باید با تمرکز بر خانواده و مرتبط با حمایتهای طبیعی و بر پایه خدمات اجتماعی و بر پایه احترام به فرهنگ منحصر به فرد بیمار و میراث فرهنگی و نیازهای وی باشد.
برای ارائه کردن نیازهای متفاوت این افراد تیم درمانگر باید یک نماینده بالینی را که دارای آموزشها و تجربه کافی و علاقمند به سرمایه گذاری زمانی برای این بیماران باشد را مشخص نماید.
نماینده بالینی مخصوص باید :
1- برای همه مواردی که به عنوان PDD یاناتوانایی های نموی DDتشخیص داده شده است تعیین شده باشد.
1-با مراکز رفتار درمانی جهت مشاوره مرتبط باشد
2- با مراکز رفتار درمانی برای مراقبت های سلامت رفتاری هماهنگ باشد
3- با تیم درمانی بزرگسال و تیم کودک- خانواده به عنوان یک تیم همگرا هماهنگ باشد
مشاوره فردی
استراتژی رفتاری-شناختی ممکن است با افزایش تاکید روی قسمت رفتاری برای افرادی که عملکرد رفتاری پایین تری دارند قابل استفاده باشد. اهداف نسبی و قابل دسترسی و منظور از درمان باید مشخص شود، و انتظارات واقعی از پیشرفت باید تنظیم گردند و به مانند یک زنجیره ، دستیابی به عمومیت اهداف ممکن است به آهستگی اتفاق بیافتد.
برای افرا مبتلا به عملکرد گفتاری درمان فردی ممکن است برای بهبود احساس تنهایی و تطابق اجتماعی بسیار مفید باشد. بازی درمانی و درمان بیان کودکانی که نقص عملکرد سیستم گفتاری دارند ممکن است کمک کننده باشد.
حمایت خانواده
حمایت هایی که به خانواده ها داده می شود می تواند شامل موارد زیر باشد
1- کمک به اعضا خانواده برای تطابق با ناتوانی فرد
2- رشد مهارتها برای تعامل و مدیریت موثرتر فرد ناتوان
3- درک محدودیتهای فرد
4- درک درمان موارد سلامت رفتاری
5- بکاربری موثر سیستم
6-طرح ریزی طولانی مدت برای فرد و خانواده
ارزیابی رفتاری و آنالیز عملکرد
رفتارهای چالشی و اعتراضی ، شبیه رفتارهای مناسب توسط محیط، اجتماع و بازتابهای اجباری فیزیکی نگهداری می شوند. وظیفه پزشکان تعیین عملکردی است که رفتار چالشی در کارکرد روزانه عمل می کند. این وظیفه معمولا" بوسیله یک آنالیز عملی هدایت می شود و یک آنالیز عملی شامل معاینات زیر می باشد.
1- پیش بینی و/ یا نتایجی که رفتار را متاثر یا تحت کنترل در می آورد.
2- آیا رفتار نشان دهنده یک نقص یا اضافهیا متناسب با موقعیت است یا نه
3- آیا نمای رفتاری متفاوت با موقعیتهای متفاوت اتفاق می افتد یا نه
4- برنامه های زمان بندی تقویت رفتاری ممکن که رفتار را نگهداری می کند
5- یک معاینه مظاهر محیطی و موارد سلامت فیزیکی بالقوه که ممکن است مربوط به چالش های روانی باشد و
6-تقویت کننده های بالقوه و رفتارهای بالقوه جانشین که ممکن است در طرح درمانی برای تقویت رفتارهای جایگزین استفاده شود.
رفتارها باید در زمینه محیطی و موقعیتی که بروز می کنند و تحت تاثیر عوامل موثر بر کودک که از قبل وجود داشته هم قبل و هم بعد از آنها دیده شوند. بعضی پیشایند ها ممکن است رفتارها را بطور طبیعی برانگیخته کنند مثل یک صدای بلند که سبب پریدن کودک می شود یا در خلال آموختن ( شناخت ، خود آزاری ها سبب افزایش توجه می شود) . حوادثمتعاقب یک رفتار می تواند احتمال بروز مجدد آنرا با تقویت مثبت یا منفی بیشتر یا کمتر کند. بنابر این دانستن پیشایند ها یا نتایج حوادث میتواند برای فهم دلایل رفتارهای چالشی و گسترش مداخلات درمانی حیاتی باشد
ارزیابی های رفتاری باید همچنین اثرات رفتارهای چالشی را روی درمانگران کشف کند و مشخص سازد چه کسی بیشترین چالش را بوسیله رفتارها داشته است. این به ارائه دهندگان خدمت فرصت حمایت و تقویت موثرترین پاسخها از سوی درمانگر را می دهد و فرصتی نه تنها برای تغییر رفتارها بلکه برای شکل دهی و تقویت محیط بین شخصی که در آنها رفتارها اتفاق می افتد را می دهد.
برای ایجاد یک تجزیه و تحلیل عملی پزشک نیاز به مصاحبه با اعضا خانواده ، دیگر مشاهده کنندگان رفتارها و خود فرد بعلاوه مشاهده رفتارها هنگامیکه او در هدف رفتار درمانی قرار دارد خواهد داشت.
نتایج تجزیه و تحلیل عملی تیم درمانی را به فرمولاسیون مداخلات درمانی هدایت می کند. از زمانیکه مداخلات در طول روزنیاز باشداعضا خانوادهمعلمانیا دیگر کارمندان درمانی باید منطق روش درمان ،دقت روشهای پیگیری و مدرک سازی که برای اندازه گیری موثر بودن مداخلات نیاز است را بفهمند.
مدیریت رفتاری:
کلیت استراتژیمداخلات رفتاری باید با آموزش مهارتهای اجتماعی ، ارتباطی و شناختی برای فرد و تکنیکهای شکل گیری موثر رفتار برای والدین قبل و بعد از اتمام درمان تاکید شود. تکنیکهای تجزیه و تحلیل رفتاری کاربردی و دیگر مداخلاتمدیریت رفتاری باید بر موارد زیر تاکید کنند:
1- تشویق و گسترش روشهای موثر و ساختاریبرای افراد برای یافتن توجهاتی که مورد نظر است
2- تقویت مثبت رفتارهای مناسب و آگاه ساختن و پاداش به ایجاد توانایی های فرد متناسب با سن تا آنجاییکه ممکن است
3- تشخیص و کاستن از پیشایندهای رفتارهای انقطاعی ، تحریک یا خود آزاری بوسیله تعیین و بکاربری تقویت های مثبت و منفی
4- تقویت مجموعه رفتارهای اجتماعی و ارتباطی فرد در خلال آموزش عملی اجتماعی
5- مدرک سازی دقیق در طرح خدمات از نتایج مطلوب و اهداف قابل اندازه گیری سازگار با نیازمندیهای سلامت رفتاری
درمانگران ، اعضا خانواده و دیگر افراد دخیل در محیط فرد باید بطور فعال در درمان دخیل باشند این همکاری شامل تعیین و انجام تکالیف خانگی هم می باشد. استراتژی درمانی باید با دیگر سرویسهای درمانی همگرایی داشته باشند و باید بر اساس آشنایی با محیطکارهای روزمره و نقاط قوت و محدودیتهای فرد باشد و آموزش دهندگان ، درمان شونده و محافظین و دیگر افراد را مطمئن سازد. همچنان که برای دیگر استراتژی های خدماتی وجود داردعلائم و نشانه های عود و تشدید رفتارهای نابهنجار باید مشخص شده و برای فائق آمدن برتشدید فاکتورها استراتژی مناسب را در نظر داشت.
مداخلات داروهای روانگردان
برای ارتقا سالم و موثر درمانهای دارویی با داروهای روانگردان در درمان بیماران PDD و عقب مانده ذهنیباید:
1- درمان بر اساس پروتکل درمانی مخصوص کودکان باشد (psychotropic medication in children and adolescents practice improvement protocol)
2-برای رد علائم و نشانه های ناشی از اثرات محیطی ،قبل از شروع دارو درمانی فرد درمانگر باید علائم هدف را در حداقل دو تا از سه سریقبلی مشخص سازد
3- برای رد علائم و نشانه های ناشی از علل پزشکی یا دندانی (Dental) مشاوره با پزشک خانوادگی یا یک دندانپزشک باید در نظر گرفته شود مخصوصا" در موقعیتهایی که فرد توان ارتباط گفتاریندارد یا در فشار فیزیکی می باشد.
4- در کل درمانهای پایه ای این حالات با درمانهای معمول تفاوتی نمی کند . اگر یک حالت روانی عمومی مشخص گردیده است رویکرد دارویی مخصوص به آن حالت صرف نظر از وجود عقب ماندگی ذهنی یا اختلال نافذ رشد می بایست در نظر گرفته شود. درمان دارویی خاصی یافت نشده است که اثر مثبت خاصی بر علائم خاص در افراد عقب مانده ذهنی یا اختلال نافذ رشد داشته باشد. درمانهای استفاده شده بیشتر برای تسکین و تخفیف علائم جانبی همراه و مرتبط با بیماری می باشند.
5- مهم است که در نظر داشته باشیدافراد عقب مانده ذهنی بطور عموم بیشتر از افراد نرمال به داروها حساس می باشند و برای تجربه عوارض جانبی مستعد ترند. این حالت مشخصا" برای کودکان وجود دارد. این عوارض جانبی ممکن است در اختلال رفتاری بروز کند. برای مثال یبوست ناشی از داروهای آنتی سایکوتیک ممکن است سبب افزایش بی قراری و تحریک پذیری (Agitation) در یک کودک عقب مانده ذهنی و علائم سایکوتیک شود. شروع داروهای روانگردان با دوز پایین و تطابق آن بطور آهسته شروع می شود.
6-درصد بالایی از افرادمبتلا به عقب ماندگی ذهنی یا PDD(در بعضی مطالعات تا 33 درصد) از 3 یا بیشتر داروهای روانگردان استفاده می کنند. برای افراد ناتوان با درمانهای ترکیبی افزایش طول درمان و تکرار و تداوم آنها تا حداقل 1 ماه می بایست در نظر گرفته شود. این درمانها باید باعث تشریک مساعی بیشتر خانواده، شفاف سازی تشخیص و استفاده مناسبتر دارویی و نتایج بهتر شود.
7- استفاده چند دارویی می بایست به علت تداخلات دارویی با درمانهای خارج از داروخانه ای و مواد درمانی غیر مرسوم نظیر گیاهان دارویی ، و غذاها نظیر گریپ فروت مورد بازبینی و ارزیابی قرار گیرند.
8- برای افرادیکه حالت روانی مشخص شده و خاصی ندارند اما بطور اولیه دارای علائم رفتاری مرتبط با اختلال اولیه خودشان هستند درمان باید علائم درمانیبا استفاده از یک داروی منطقی و با شروع تک دارویی بر اساس مشاهدات رفتاری باشد
جمع آوری اطلاعات مداخلات رفتاری و روانی
جمع آوری داده ها یک مفهوم سیستماتیک و کمیتی از جمع آوری اطلاعات است . گزارشهای پیشرفت و حکایتی (از دیگران) گرچه مفید هستند اما داده های مشهود را تشکیل نمی دهند. علائم روانی خاص و رفتارهای چالشی باید بطور مشهود تعیین و اندازه گیری شده و با استفاده از روشهای تجربی رد یابی شده تا اثر بخشی درمانهای دارویی و رفتار درمانی ها مشخص شوند. این اندازه گیری ها شامل اما نه محدود به تناوب علائم ، شدت ، طول مدت و نمونه های زمانی و مقیاسهای اندازه گیری می باشد. پاسخ به درمان باید با اهداف و منظور خاص درمان مرتبط باشد که این اهداف در طرح درمانی واحد سلامت رفتاری ثبت شده است.
سلامت فیزیکی
درمانگران رفتاری باید فاکتورهای سلامت فیزیکی را ارزیابی نمایند و با تمامی افراد درگیر در سلامت فیزیکی فرد هماهنگ باشند که در نظر گرفتن موارد زیر رضایت بخش است.
1- روان پزشکیا پزشک منصوب شده در درمان کودک باید با متخصصین مرتبط با سلامت فیزیکی کودک که شامل متخصصین اطفال ،نورولوزیست ها ، متخصصین غدد داخلی ، روان شناسان و دندانپزشک مربوطه می باشد هماهنگ باشد.
2- همه اطلاعات مربوطه شامل ارزیابی اولیه و طرح درمانی باید به اطلاع پزشک مرتبط و خانوادگی برسد
3- خدمات درمانی بیشترین اثر را زمانی دارند که هر چه زودتر شروع شوند و شروع درمان تا سن 8 سالگی ضروری است . این درمانها شامل گفتار درمانی ، کار درمانی ، کارتهای ارتباطی حسی یا تصویری و ارزیابیبرای آپراکسی دهانی و توانایی زبانی دریافتی و بیانی و شنیداری می باشد. ارجاع به متخصص مربوطه باید در اسرع وقت ممکن که کمبود تشخیص داده شد انجام گیرد.
مداخلات جایگزین
گرچه مطالعات کنترل شده مناسبی تاکنون بر روی اثر بخشی استفاده از مداخلات جایگزین مشخص نشده است اما در تعدادی اینگونه درمانها دیده شده که بر روی افراد طیف اوتیسم اثرات سودمندی داشته است. تجویز رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین بر روی بعضی افراد مفید بوده است همچنین دریافت اسیدهای چرب امگا 3 نیز در افراد مفید بوده است .البته این درمانها در طرح درمانی(ADHS) (Arizona Department of Health Services) نیست .
حفاظت و دفاع
از آنجا که خود آزاری در این گروه بیماران دیده می شود موارد مشکوک به کودک آزاری می بایست به اطلاع دیگر سرویسهای خدماتی رسیده شود تا مورد بررسی قرار گیرند.
آموزش
به والدین توصیه می شود از مدرسه منطقه خود درخواست همکاری کنند. این درخواست شامل همکاری در آموزش و ارزیابی های آتی کودک می شود و همچنین از مدرسه در خواست می شود در ارزیابی تحصیلی و پیشرفت کودک با ایجاد حداقل محدودیت آموزشی همکاری کنند.
توانبخشی شغلی
آموزشهای شغلی ممکن است در طول آموزش در مدرسه برای افرادیکه زیر 16 سال هستند و تشخیص عقب ماندگی هیجانی (Emotionally Handicap) دارند در نظر گرفته شود.برای افراد 16 سال و بالاتر ارجاع به سرویسهای بازتوانیشغلی باید در نظر گرفته شود.

پرسشنامه اختلالات حسی حرکتی والدین کودکان پیش دبستانی

پرسشنامه اختلالات حسی حرکتی والدین کودکان پیش دبستانی
پاسخهای شما بیشترین دقت را خواهند داشت در صورتیکه ابتدا کلیه سوالات را خوانده و آنهایی که در کودک دیده می شود با پاسخ مثبت مشخص نمایید.
1- آیا کودک شما مشخصا" به تماس حساس است بلهخیر
- همیشه تماس را به عنوان یک کودک آرامبخش و دلپذیرنمی یابد
- وقتی صورت و سرش را می شویم بیشتر از بچه های هم سن خود اذیت می شود.
- به کوتاه کردن مو یا گرفتن ناخن واکنش منفی می دهد
- نسبت به پارچه ها احساس ناخنک زدن می کند
- برای لباس پوشیدن خیلی هیاهو می کند برای مثالیقه را دوست ندارد یا از لباسهای یقه اسکی خوشش نمی آید یا در پوشیدن جوراب یا کلاه یا کت خیلی ناراحت می شود و لباسهای شل را ترجیح می دهد.
- با پوشیدن لباسهای آستین بلند و شلوارهای بلند احساس ناراحتی می کند و ترجیح می دهد تا آنجا که ممکن است کوتاه باشند
- حتی در هوای گرم نیز لباسهای آستین بلند و شلوارهای بلند را ترجیح می دهد.
- از فعالیتهای همراه با کثیفی مثل بازی با خمیر یا گل رس یا رنگ بازی با دست اجتناب می کند
- به تحریکات دردناک بیش از حد واکنش می دهد
- به تحریکات دردناک کمتر از نرمال واکنش می دهد
- تمایل دارد از گروه پس بکشد یا دیگران را هل دهد یا با آنها برخوردکند ( ضربه بزند)و در مسابقات نزدیک خیلی تحریک پذیر است .
2- آیا کودک شما از فعالیتهای همراه با حرکت سریع یا چرخش به دور خود در زمین بازی یا منزل لذت می برد. شاید بدون یا اندکی سرگیجه بلهخیر
- تاب بازی را با سرعت زیاد و بلند و طولانی مدت دوست دارد
- استفاده مکرر از چرخ و فلک را دوست دارد
- مخصوصا" در منزل دوست دارد روی مبلمان یا تخت خواب بالا و پایین بپردو بازی کند یا از صندلی های راحتی متحرک استفاده می کند
- از حالت سر و ته لذت می برد
- از بازی هایی که همراه با بستن چشم هستند لذت می برد
- از بازیهایی که در پارکها همراه با چرخش هستند مثل اسب سواری لذت می برد
3- آیا کودک شما در فعالیتهایی که مستلزم حرکت سریع یا حرکت سریع بدن در فضا است با احتیاط برخورد می کند
بلهخیر
- تمایل به اجتناب از تاب بازی یا سرخوردن دارد یا آنها را با تاخیر انجام می دهد
- بازی با الاکلنگ یا بالا پایین رفتن از پله برقی را دوست ندارد
- آیا از ارتفاع و در بالا رفتن احتیاط می کند
- از حرکت دادن لذت می برد اما حرکت داده شدن توسط دیگران را دوست ندارد مخصوصا" اگر غیر قابل پیش بینی باشد
- امتحان فعالیتهای حرکتی را دوست ندارد یا در یادگیری آنها مشکل دارد
- در بالا رفتن یا پایین آمدن از پله ها یا تپه مشکل دارد
- تمایل دارد که در ماشین به بیماری حرکت( motion sickness) مبتلا شود
4- آیا کودک شما حساسیت غیر معمول به بو ها دارد بلهخیر
- در تشخیص چیزها از طریق بوی آنها مشکل دارد
- از بوهای معمولی به سبب حس کردن نامطبوع آنها شکایت می کند ( بوهای خوب را نا مطبوع حس می کنند)
- تمایل دارند که بوهای نامطبوع را نادیده بگیرند ( بوی نامطبوع را حس نمی کنند)
5- آیا کودک شما بیش از حد به سر و صدا حساس است برای مثال در صداهایی که دیگران را آزا نمی دهد گوش خود را می گیرد و از آن صدا آزرده می شود بلهخیر
6-آیا در مورد شنوایی کودک تا به حال نگران شده اید بلهخیر
7- آیا تا به حال نگران گفتار یا مهارتهای گفتاری کودک شده ایدبلهخیر
8- آیا تا به حال نگران بینایی کودک شده اید بلهخیر
9- آیا کودک شما بدنی شل تر از دیگر کودکان هم سن خود داردبلهخیر
- تمایل به افتادن روی صندلی و یا پهن شدن روی صندلی دارد
- احساس می کنید کودک به اندازه کافی محکم نیست وقتی به او لباس می پوشانید
- در چرخاندن دکمه یا دسته هایی که نیاز به مقداری فشار دارند مشکل دارد
- در زمان فعالیتهای بدنی و تفریحات خارج از منزل زود خسته می شود
- در گرفتن اشیا با دست مثل مداد یا قاشق خیلی شل است
- در جبران شلی زمینه ای اشیا را خیلی محکم می گیرد.
10- آیا کودک شما می تواند خودش لباس بپوشد و دستها را در آستین بگذارد یا دستکش جوراب را خودش بپوشد
بلهخیر
11- آیا شما احساس می کنید که کودک شما ( بالاتر از 4 سال)می تواتند ار مداد شمعی یا مارکر یا مداد استفاده نماید
بلهخیر
12-ایا کودک شما در بازیهای فیزیکی که حاوی دویدنو پریدن و استفاده از وسایل بازی بزرگ می شود شرکت می کند
 بلهخیر
13- آیا کودک بطور خودبخودی فعالیتهایی را که نیازمند دستمالی اشیا کوچک است جستجو می کند
 بلهخیر
- از لوگوهالذت می برد
- از ساختن با بلوکها لذت می برد
- از ساختن با استفاده از اشیا کوچک مثل مهره ها یانی یا تکمهیا نمد یا گوی های پنبه ای لذت می برد
14-آیا کودک شما بطور خودبخودی از فعالیتهایی که در آنها ابزارهایی نظیر مدادشمعی یا مداد یا مارکر یا قیچی بکار می رود لذت می بردبلهخیر
15- آیا شما تصور می کنید که کودک شما توجه کافی به اشیایی که از آنها لذت می برد دارد بلهخیر
16- آیا شما فکر می کنید که کودک شما درستدر زمانی که نیاز است کاملا" تمرکز داشته باشد تمایلبه بیقراری دارد.
بلهخیر
17- آیا کودک شما در تنظیم خواب خود مشکل داردبلهخیر
- برای خوابیدن در شب زمان بیشتری نسبت به دیگر کودکان لازم دارد
- به عنوان کودک کولیک دارد
- هرگز چرت نمی زند یا زودتراز دیگر کودکان بلند می شود
- در به خواب رفتن مشکل دارد
- هنوز بطور رضایت بخشی در طول شب نمی خوابد
18- آیا کودک شما یکی از موارد زیر را دارد
- عفونتهای مکرر گوش
- آلرژی
- بیماری شدید یا جراحی
اگر بله توضیح دهید
19- لطفا" هرگونه حالت مشخصه کودکتان را که شما فکر می کنید برای ما مناسب است که بدانیم توضیح دهید.
13
مداخلات رفتاری ( لوواس)
با مداخله زودرس تعدادی از کودکان اوتیستیک یا اختلال نافذ رشد یا بیماریهای مرتبط قادر بوده اند تا سن 7 سالگی آموزش معمولی و عملکرد ذهنی معمولی بیابند. این کودکان در جریان معمولی آموزشهای کلاسی در مدرسه قرار رفتند و توانستند بدون کمک به تحصیل و زندگی خود ادامه دهند. آنها افزایش بارزی در رشد عملکرد ذهنی و هوشی خود نشان دادند و در خلال آزمون های هوشی استاندارد نمرات خوبی دریافت کردند آنها همچنین در مقایسه با هم سن و سالان خود از لحاظ عملکرد اجتماعی و هیجانی قابل تشخیص نبودند. حتی در کودکانی که به حد رشدی هم سن های خود نرسیدند کیفیت زندگی آنها به نحو مطلوبی از آنچه که یاد گرفته بودند بهبود پیدا کرد . کاهش های قابل توقف رفتارهای نامناسب و کسب مهارتهای گفتاری پایه ای قابل دسترس هستند. این کودکان عضو فعالتری در خانواده می شوند و قادر خواهند بود با محدودیتهای کمتری در آموزش کلاسی حضور یابند.

روش لوواسlovaas method
 این متد کهیک نوع آنالیز رفتاری کاربردی Applied Behavior Analysis (ABA) می باشد که توسط روانشناس Ivar Lovaas UVLAبکار برده شد یک روش برنامه ریزی شده برای کودکان اوتیسمیپیش از دبستان می باشد. در این روش از تکنیکهای مدل سازی و پاداش رفتارهای مناسب و بی تفاوتی یا بی پاسخی به رفتارهای نامناسب استفاده می شود. عموما" این روش شامل 30 تا40 ساعت آموزش مهارتهای گفتاری و رفتار درمانی ها و آموزشهای آکادمیک است آموزش شامل 4 تا 6ساعت در روز و 5 تا 7 روز در هفته است. بعضی تحقیقات پیشرفت واضحی را در 50 درصد کودکانی که این نوع درمان را دریافت کرده اند دیده شده است . روش لوواس توجهات زیادی را به خود جلب نموده است ولی به همراه دیگر درمانهانیاز به مطالعات بیشتری دارد.
 
روش لوواس
 
مدل لواس آنالیز کاربردی رفتاری است که در دپارتمان روانشناسی دانشگاه UCLA تحت نظارت دکتر لواس شکل گرفته است . این روش بر اساس تجربیات بالینی گسترده و در نتیجه تحقیق بیش از 40 سال پایه گذاشته شده است و هم اکنون نیز این کار را تحت نظارت دکتر لواس برای بهبود بیشتر ادامه دارد.
در موسسه لواس رفتارها درمانی بصورت محکم و پیشرونده و ابداعی با هر دو روش بالینی و مشاوره برای کودکان اوتیستیک یا بیماریهای مرتبط پیش می رود.
تعریف خدمات بالینی
در مدل با پایه بالینی موسسه لواس علاوه بر پیشرفت برنامه و نظارت به خودی خود پرسنل درمانی برنامه را اجرا می کنند. منظور از پرسنل درمانی شامل تک تک مربیان ارشد و آموزش دهندگان و ناظران می باشد . اکثریت آموزش ارائه شده به کودک توسط یک تیم 3 تا 5 نفره دوره دیده در منزل صورت می گیرد. یک یا دو تن از مربیان ارشد مسئول آموزش دیگر مربیان و پیگیری پیشرفت کودک از طریق آنالیز داده های رسیده است و کلیه اعضای تیم تحت نظارت درمانگر ارشد بیمار یا مدیر درمانگاه قرار دارند . پیشرفت کودک هر هفته در یک جلسه با حضور تیم درمانی، والدین ، خود کودک و پرسنل درمانی موسسه لواس بررسی می شود. در جلسه زمانی برای بازدید اطلاعات رسیده پیشرفت والدین و آموزش پرسنل درمانی و اجرای برنامه آموزشی و نحوه مداخلات جدید در نظر گرفته می شود. والدین تشویق می شوند تا نقش فعالی در خلال جلسات بالینی داشته باشند.
شایستگی دریافت خدمات درمانی
خدمات بالینی به خانواده هایی ارائه می شود که در فاصله مشخصی از مرکز درمانی لواس قرار دارند. بطور معمول ارائه خدمات به کودکان تا سن48 ماهگی که دارای تاخیر شناختی در یک یا چند مورد از موارد زیر هستند صورت می گیرد
1- کارایی شناخت
2- نمو گفتاری
3- مهارتهای اجتماعی
4- مهارتهای خود یاری
5- عملکردهای رفتاری
در موسسه لوواس همچنین به کودکان سنین بین 48 تا 60 ماه که در آزمون Wechslerپیش دبستانی یا در آزمون استانفورد بینهنمره بالای 50 بیاورند ارائه خدمت می شود. سنین بالاتر ممکن است برای مشاوره مناسب تشخیص داده شوند. در موسسه لواس پرسنل مناسبی برای آموزش کودکانی با تشخیص مشکلات پزشکی بزرگتر مثل کوری یا نقصهای شنوایی یا صرع کنترل نشده یا اختلال رت یا تاخیرات شدید حرکتی وجود ندارد اما گاهگاه چنین کودکانی برای کار نزدیک با دیگر متخصصین برای مطمئن ساختن والدین برای دریافت کامل نیازمندیهای کودک پذیرفته می شوند.
خدمات مشاوره
خدمات مشاوره برای افرادی در نظر گرفته می شوند که روش آنالیز رفتاری کاربردی لوواس به عنوان روش مداخلات فردی برای آنها در نظر گرفته می شود. به خانواده ای که مورد مشاوره موسسه لوواس قرار می گیرد یک مشاور رفتاری و برنامه ای اختصاص داده می شود که یک برنامه آموزشی طراحی می کند و مربیانی را که توسط والدین استخدام شده اند آموزش می دهد. آموزش و ارائه برنامه در خلال مشاوره اولیه انجام می پذیرد و در طی مشاورات بعدی پیگیری می شود .
در طی 2-3 روز بعد از مشاوره اولیه ، مشاور برنامه و رفتاری شما به منزل شما خواهد آمد و به شما و مربیان شما آموزش خواهد داد که چگونه درمان کودک را شروع کنید. مشاور به شما خواهد گفت که چه روشی را برای آموزش استفاده کنید ، چه چیزی را آموزش دهید ، چه وقت آموزش دهید ، چگونه ثبت کنید و چگونه بر روی مربیان نظارت داشته باشید و چگونه مشکلات یادگیری کودک را تجزیه و تحلیل کنید. اکثر زمان در حال کار کردن با کودک شما سپری خواهد شد. بطور اولیه مشاور رفتاری یک سری روشهای آموزشی برای شما و مربیانی که مستقیما" با کودک کار می کنند طرح ریزی می کند و سپس به شما کمک می کند که این روشها را بصورت بازیهای نمادین Role playingبا کودک مستقیما" تمرین کنید.
مشاوره های بعدی هر 4-6 هفته انجام می پذیرد. برای حفظ بالاترین کیفیت درمان . مدت مشاوره ها پیگیری یک روز کامل کاری یعنی 6 ساعت است . در خلال این پیگیری ها مشاور شما برنامه شما را دوباره مورد ارزیابی قرار می دهد ، اهداف جدیدی طرح ریزی می کند. در مورد مشکلات بحث کرده و آنها را برطرف می سازد و آموزشهای بیشتری را به والدین و درمانگران ارائه می دهد. مشاوره تلفنی و ویدیویی یا با ای میل همچنین در صورت نیاز در دسترس هستند.
استخدام مربی
شما حداقل یک مربی از 3 تا را نیاز خواهید داشت که 30 تا 40 ساعت درمان در هفته را ارائه دهد.( به هر حال کودکان کم سن تر از 3 سال عموما" ساعات کمتری نیاز دارند) . گرچه ممکن است که شما بتوانید مقداری از آموزش را خودتان انجام دهید اما توصیه نمی شود که بدون کمک یک مربی ساعات زیادی را خودتان به تنهایی به آموزش کودک بپردازید. ما توصیه می کنیم که هر مربی هر هفته 6 تا 12 ساعت با کودک کار کند تا به حد کافی با کودک شما راحت باشد و از طرفی کودک به مربی خود وابسته نشود. بهترین کاندید ها دانشجویان علاقمند به کار با این کودکان به خصوص دانشجویان روانشناسی یا رشته های آموزشی است. به علاوه دانشجویان در ساعات برنامه ریزی قابل انعطاف تر هستند. بسیاری از خانواده ها دانشجویان را با نصب اطلاعیه در دپارتمان های روانشناسی ، گفتار درمانی و آموزش و یا درخواست از یک استاد دانشگاه برای اعلان در سر کلاس و توضیح در مورد برنامه خانگی درمان این کودکاناستخدام می کنند. یک کاندید به داشتن مدرک یا گواهینامه و سابقه قبلی برای یک مربی خوب شدن نیاز ندارد. ما اعتقاد داریم که روشهایی که ما ارائه می دهیم می تواند به خوبی توسط بیشتر مردم یاد گرفته شود. بعضی خصوصیات فردی مهم که برای استخدام مربی باید در نظر گرفته شود قابل اطمینان بودن و علاقه و اشتیاق به یاد گرفتن است.
مدل لوواس
چگونه و چه چیزی آموزش داده می شود ؟
بطور خلاصه مداخلات بر پایه شکل گیری رفتاری از طریق تقویت پی در پی رفتارهای نزدیک به صحت ، روشهای تلقین و حذف و استفاده از تقویت کننده های مثبت و عملی مخصوص کودک است . مثالهای چنین تقویت کننده هایی تکه های کوچک غذایا بازی با اسباب بازی مطلوب کودک و نگاه به کتابی که کودک دوست دارد و یا پاداش های اجتماعی مثل تشویق زبانی ، غلغلک دادن ، بغل کردن ، پرت کردن یا چرخاندن کودک در هوا rides through the air می باشد
همچنان که مداخلات پیشرفت می کنند تقویت ها هر وقت که ممکن باشد به سمت تقویت های اجتماعی و طبیعی پیشرفت می کند. مداخله به گونه ای ساخته شده که رفتارهای مناسب توسط تقویت های مثبت و تلقین به حداکثر برسد و رفتارهای نامناسب برای رسیدن به یک نیاز با رفتارهای جایگزین و از لحاظ اجتماعی قابل قبول تر کاهش یابد . مداخلات داخل منزل و یا مکان آموزش کودک صورت می گیرد. مدل لوواس به عنوان یک برنامه آموزشی فراگیر و همگراست که در آن مهارتها همدیگر را تکمیل کرده و یکدیگر را می سازند. پیشرفت مداخلات بطور سیستمیک در طی مراحل یادگیری و تاکید بر فردیت برنامه آموزشی بر اساس نقاط ضعف و قدرت کودک انجام می گیرد.
کودکان خیلی کم سن و رویکرد بر پایه بازی متقابل
کودکان کم سن تر از 3 سال بطور تیپیک نیاز به زمان اضافی تری برای تطابق با شدت درمان دارند . درمان با 10 تا 15 ساعت در هفته شروع می شود و به تدریج به 35 تا 40 ساعت در هفته در سن 3 سالگی می رسد.مربیان از آموزش تصادفی استفاده می کنند تا از مزیت موقعیتهایی که در محیط طبیعی برای آموزش رفتارهای جدید پدید می آید استفاده کنند. برای مثال وقتی یک کودک به یک اسباب بازی علاقه نشان می دهد مربی برای برقراری شکلی از ارتباط از آن اسباب بازی استفاده می کند. در ابتدا مربیان هدایت کودک را تا آنجا که ممکن است دنبال می کنند. جهت گیری مجدد redirection به عنوان یک روش غیر مداخله ای برای قطع رفتارهای خود تحریکی یا تکراری استفاده می شود. مربیان رفتارهای آغازگرانه کودک را چه گفتاری و چه غیر گفتاری و صرف نظر از کوچکی و ناچیز بودن آن می سازند. زمانیکه یک محیط آموزشی مثبت برای مربی و کودک ایجاد می شود به تدریج زمان سازندگی بیشتری پدید می آید . زمانهای ساخته شده با تاکید موثر بر تقویت کننده ها و فعالیتهای برانگیخته ادامه می یابد و همچنین اجازه داده می شود که مهارتهای مشکل تر در یک روند سیستماتیک یاد گرفته شوند.
اهداف آموزش گیرنده های کوچکتر اغلب شاملگسترش ارتباط ، ظهور مهارتهای جدید در بازی ، گسترش روابط متقابل ، واکنشهای مناسب تر به دریافتهای حسی و گسترش دیگر مهارتهای محوری نظیر تقلید کردن و درخواست کردن است.
کودکان کم سن و رویکرد همگرایی جامع
بر اساس تحقیقاتی که بوسیله دکتر لوواس انجام گرفته است . شدت درمان یک فاکتور حیاتی و شاخص در پیشرفت کودک است. بنابر این بیشتر کودکان سنین 3 تا 5 سال دستورات را یک به یک در 5 تا 8 ساعت در روز برای 5 تا 7 روز در هفته ( حداکثر 35 تا 40 ساعت در هفته) دریافت می کنند. هنگامیکههفته های ابتدایی مداخله ممکن است اینطور به نظر برسد که زمانهای ساخته شده ( زمان آموزش ) به سرعت افزایش می یابد ما شدت برنامه را با تقسیم روز به قسمتهای جدا از هم تنظیم می کنیم . یک قسمت روز شامل 2 تا 4 ساعت می شود که در خلال آن فواصل بین بازیها رعایت می شود. بطور تیپیک یک کودک و مربی بر روی تمرین خاصی 2 تا 5 دقیقه کار می کنند و سپس یک زنگ تفریح 1 تا 2 دقیقه ای می گیرند . تمرینات ممکن است در جاهای مختلفی انجام شوند از جمله روی میز ، روی کف زمین یا اطراف خانه و یا حتی بیرون از منزل. زنگ تفریح های طولانی تر هر 1 تا 2 ساعت به مدت 10 تا 20 دقیقه است. در خلال آن زمان کودک و مربی ممکن است به بیرون بروند یا بازی کنند یا مسابقه دهند یا یک خوراکی بخورند. زنگ تفریح ها چه کوتاه و چه بلند به کودک این امکان را می دهد تا زمانی را فارغ از آموزش ساختاری مربی طی کند و فرصتی برای درخواست و بازی با مربی پدید می آورد و اجازه می دهد تا مهارتهای روزانه کودک عمومیت پیدا کند. زمانهای تفریح شامل زمان کلی کار با کودک محسوب می شوند. برنامه آموزشی با نیاز های خود کودک تنظیم می شود و ممکن است برای مثال خواب بعد از ظهر کودک در نظر گرفته شود. مهارتها از طریق مداخلات رفتاری متعددی یاد داده می شوند.که شامل آموزش آزمایشی مجزا مثلا" مربی می گوید میکی موس و کودک یک عروسک میکی را لمس می کند و مربی این رفتار را تقویت می کند یا مثلا" آموزش تصادفی مانند آنچه که در مورد کودکان خیلی کم سن شرح داده شد که باعث افزایش پاسخ خود بخودی و سرعت پاسخ دهی و همگرایی با هم سن و سالان می شود( تشویق گسترش روابط با هم سن و سالان از طریق اختصاص زمان بازی با آنها )
هدف اولیه مداخلات برای کودکان یادگیری آنها در محیط طبیعی است. کودکان از طریق فاز های مختلف برنامه ریزی برای رسیدن به هدف عبور می کنند. تاکیداولیه برنامه بر کسب مهارتهایی نظیر تقلید ، درخواست ، دنبال کردن دستورات ساده و کسب تقلیدهای گفتاری است. برنامه ریزی برای آموزش ادراکات مختصر و پاسخهای مناسب به سوالات ساده است ( بطور اولیه پاسخهای یک کلمه ای) برنامه های پیشرفته تر بر گفتگو با جملات پیچیده تر و یادگیری سریعتر مهارتها و شروع جستجو با تعاملات پیچیده تر با دیگران است . برنامه ریزی به سطحی گسترش می یابد که در آن مهارتها در نهایت به فرمهای غیر رسمی و بیشتر شبیه به زندگی روزمره کسب شوند. سوالات به حالتی تبدیل می شوند که بیش از یک پاسخ نیاز داشته باشند. کودک یاد می گیرد که با دیگران همکاری داشته باشد و در بازیها تشریک مساعی کند و در نهایت برنامه ها به سمت تسهیل در دریافت دو مهارت مورد نیاز در مدرسه یعنی آموزش در گروه و دوست یابی هدایت خواهند شد.
کودکان مسن تر و رویکرد عملی تشریک مساعی و همکاری
تحقیقات در حال انجام نشان داده اند که رفتار درمانی یک مداخله موثر برای کودکان مسن تر است. هنگامیکه مداخلات درمانی، بسیاری از خصوصیات کودکان کم سن تر را برای این کودکان ابقا می کند بعضی تغییرات ایجاد شده برای کودکان مسن تر و در سنین مدرسه نیز مفید هستند مثلا" تشریک مساعی با آموزش دهنده ها و دیگر متخصصان در مدرسه و جامعه به افزایش ادامه می دهد. درمان ممکن است شامل زمانی برای گردش در خارج از شهر باشد که در آن مهارتها می توانند یاد گرفته شوند یا در جاهایی که می توانند مورد استفاده قرار گیرند عمومیت پیدا کنند. زمان پرداخت به آموزش ممکن است به 30 دقیقه یعنی زمانی که شبیه مدرسه است افزایش یابد . دستاوردهای درمان اغلب به سمت مدرسه بوسیله استفاده از یک مراقب عمومیت پیدا می کند وحتی خود درمان ممکن است در مدرسه ادامه یابد.
اهداف برای کودکان مسن تر اغلب اطراف بهبود کیفیت زتدگی شان دور می زند . مهارتهای مهم برای این افراد شامل کمک به خودشان .گذراندن زمان تفریح بطور مستقل ، ارتباط عملی ، رفتن به مدرسه ، تشریک مساعی در زندگی خانواده ، مهارتهای ارتباطی و تعامل با دیگر هم سن و سالان است.
معرفی کودک به محیط مدرسه
یک کودک بطور تیپیک به عنوان پیش زمینه نیاز به حداقل6 تا 12 ماه آموزش خانگی برای کسب مهارتهایخودیاری و مهارتهای زبانی و بازی برای استفاده از مزیتهای بسر بردن در گروه و درس کلاسی دارند. همچنانکهکودک پیشرفت می کند روش آموزشی او از حال زمان سازی( برنامه آموزشی منزل) کم کم خارج شده و به سمت مدرسه ای و محیط روزمره پیش می رود. مشاور با والدین و تیم درمانی کودک کار می کند تا برنامه اجتماعی ، مدرسه ای ، آموزش منظم و یا اختصاصی بر اساس مهارتهای جاری و نیازهای وی مشخص شود.ما پیشنهاد می کنیم که یک مربی دوره دیده کودک را در مدرسه همراهی کند، انتقال مسائل روزمره کلاسهای درس را به کودک تسهیل کند و مهارتهای کسب شده در منزل را برای عمومیت دادن در مدرسه تقویت کرده و کودک را به تشریک مساعی با دیگر کودکان تشویق کند. زمان حضور در مدرسه به تدریج از 30 دقیقه در روز شروع شده تا به یک روز کاری کامل برسد. مربی به تدریج نقش خود را همچنانکه کودک توانایی خود را در یاد گرفتن مهارتها بدون کمک نشان می دهد حذف می کند. ساعات حضور در مدرسه شامل همان 30 تا 40 ساعت درمان در هفته می باشد. در تشریک مساعی با والدین و تیم درمانگر خانگی موسسه لوواس نظارت نزدیکی را بر پیشرفت کودک اعمال می کند که موفقیت بتواند هم برای کودک و هم برای معلمان او به حداکثر برسد
14
هنر درمانی
 
هنر و موسیقی درمانی به کودک ناتوان مفری می دهد که بتواند افکار و هیجانات خود را تخلیه کند.
هر کسی نمی تواند یک قطعه هنری یا موسیقی برجسته ایجاد کند یا یک شعر بسراید یا یک رقص مناسب اجرا نماید . هدیه ای شبیه آنها بسیار خاص هستند و در دست هر کسی نمی باشد چرا که بسیار نادر است. اما پردازش یا اثر هنری یک هدیه به خود فرد است چرا که به زندگی قدرت و برتری می دهد. برای کودکان ناتوان هنر می تواند بسیار با ارزش باشد .بوسیله هنر می تواند افکار و احساسات خود را بیان کند که در غیر این صورت در درون فرد همچنان در بسته باقی مانده و یا به صورتهای نامناسب بروز کند .
هنر و موسیقی می تواند یک نقش همگرایی در درمان کودک داشته باشد. یکی از درمانگران هنری کودکان ناتوان می گوید : برای کودکانی که نمی توانند به راحتی صحبت کنند هنر به آنها این اجازه را می دهد که آنچه را نمی توانند بیان کنند با هنر ابراز کنند بسیاری از کودکانی که دارای اختلالات هیجانی هستند و از رفتارهای غیر قابل پذیرش بریا رفع نیازهای خود استفاده می کنند هنر به آنها اجازه می دهد تا خود را بیان کنند.
در بیشتر کلاسهای آموزشی هنری ، مربیان تصور کلی را معرفی می کنند و پروژه های طراحی شده را تعیین می کنند تا ببیند که کودک به چه خوبی آن مفهوم کلی ارائه شده را خلق می کند. اما در هنر درمانی تاکید از نتیجه خلق شده برداشته شده و بیشترمراحلی که کودک طی می کند تا به خلق یک اثر می رسد مهم است. اگر ما تعداد متنوعی از وسایل کار بدهیم و از او بپرسیم آیا دوست داری یک ماشین درست کنی ما به منظور خودمان نمی رسیم و از طرفی کودک نیز مطمئن نخواهد شد که می تواند این کار را انجام دهد یا نه .
درمانگر باید پروژه را با نیاز کودک تطبیق دهد. اگر کودک از حالات تکانشی رنج می برد درمانگر باید به کودک مواد شل نظیر پوسته های براق یا خمیری شکل می دهد (glitter or pasta shell ) و به کودک یاد می دهد که او را کنترل کندو کودکی که از کمبود تمرکز رنج می برد را وادار می کند که به کاری بچسبد تا به اتمام برسد.
بسیاری از کودکان از اختلاط رنگها لذت می برند چرا که این عمل نسبت به خلق یک اثر با مدادها شمعی یا رنگها نیاز به حداقل مهارت دارد واین یک راز بزرگ است که انسان باید در هنر خوب باشد تا از پدید آوردن آن لذت بهره مند گردد. رنگ آمیزی ها برای این کودکان که از توانایی های خود مطمئن نیستند که آیا قادر به هستند یا نه؟
در روش هنر درمانی درمانگرانمی بینند که یک کودک چگونه در حال انجام کار است . اگر کودکی که به طور معمولی در حال رنگ آمیزی داخل خطوط است و ناگهان توانایی این کار را از دست می دهد این نشانه اینست که چیزی در حال جریان است و چیزی در حال مزاحمت برای کودک است
در موسیقی درمانی شبیه هنر درمانی توجه کمتری می شود به این که آیا یک کودک می تواند نوت موسیقی را بخواند یا نه یا تم را می فهمد یا نه به جای آن از موسیقی درمانی برای آماده سازی کودک برای مدرسه استفاده می شود. بعضی کودکان خصوصا" کودکان مبتلا به طیفاوتیسماز طریق ریتم آهنگها بهتر یاد می گیرند. شما وقتی به چیزی فکر می کنید به شما احساس آن دست می دهد. ریتم و موسیقی در حقیقت قسمت درونی سازمان بدن انسان هستند. قلب و سیستم تنفسی انسان برای اینکه مناسب کار کنند به ریتم خود وابسته اند. به جای اینکه انتظار داشته باشیم که کودکان به تنهایی به وسیله حروف و اعداد و مفاهیم مثل داخل و خارج را تنها از طریق دروس گفتاری یاد بگیرند. این مفاهیم را از طریق موسیقی آموزش می دهند.
موسیقی درمانی می تواند در برنامه روزانه مدرسه به روشهای مختلف قرار گیرد. آهنگها برای کمک به کودکان برای کاهش اضطراب آنها ناشی از حضور در کلاس یا برای تقویت مفاهیمی که در کلاسهای سنتی تر فرا گرفته اند استفاده می شوند.
برای کودکان مبتلا به اختلال نافذ رشد یا اختلال هیجانی آواز نویسی و بدیهه سازی( نقش سازی) به دانش آموزان کمک می کنند تا هیجانات خود را به روشهای کاملا" ایمن و بدون تهدید و عوارض بیابند و بشناسند به آنها کمک می کند که مهارتهای فرورفته خود را گسترش دهند و بتوانند رفتارهای خود را کنترل کنند. دانش آموزان می توانند وسایل متنوعی را جستجو کنند برای مثال می توانندبعضی دانش آموزان با استفاده از طبل می توانند عصبانیت و خشونت خود را تخلیه کنند. و بسیاری از دانش آموزان قادر به استفاده از آواز خواندن یا تجربه شنیداری متنهای از پیش ساخته شده برای تجزیه و تحلیل سرودها و آوازها و گسترش بینش هایجدید به داخل خودشان و رفتارهایشان هستند.
علاوه بر کمک به کودکان برای یادگیری مسواک زدنیا رفتن به تخت خواب ، والدین می توانند از موسیقی برای پردازش هیجانات کودکانشان استفاده کنند. اگر کودک در حال رفتن به مراحل اندوهگینی و غم می باشد ببینید چگونه کودک به یک آهنگ غمناک گوش می دهد یا ممکن است با آهنگ شخصی را که از دست داده است به یاد بیاورد. انجام این کار می تواند به کودک کمک کند که چگونه با هیجانات مشکل به روشی سالم روبرو شود به جای اینکه آنها را محبوس کرده یا به روش نامناسب بروز دهد.
 

همگرایی حسی در روش کار درمانی T1

 همگرایی حسی در روش کار درمانی T1
یکی از روشهای درمانی کودکان PDD که کمتر به آن پرداخته شده است درمان همگرایی حسی است چرا که در این گونه کودکان دیده شده است که حواس پنج گانه بطور متناسب و هماهنگ با هم نیستند ودر مطالعه ای که توسط Lindeman TM وStewart KB از مرکز درمانی کودکان Mighty oaksدر Oregonآمریکا در سال 1999که در ژورنال کار درمانی آمریکا به چاپ رسیده بر روی2 کودک 3 ساله مبتلا به اختلالات حسی در یک دوره 11 هفته ای در کودک اول و یک دوره 7 هفته ای در کودک دوم انجام شد دیده شد که هر دو شرکت کننده بهبود واضحی را در تعاملات اجتماعی و انجام فعالیتهای جدید و پاسخ به بغل کردن و گرفتن از خود نشان دادند همچنینکاهش مشخصی در رفتارهای انقطاعی و بیش فعالی و رفتارهای تهاجمی با افزایشی در رفتارهای عملی معقول و صحبت خودبخودی و بازیهای هدفمند و افزایش توجه به مکالمات و فعالیتها نشان دادند.
 T2
در مطالعه ای دیگر که بصورت پرسشنامه ای از 292کار درمانگرفعال بر روی همگرایی حسی کودکان مبتلا به PDD توسطدانشگاه اوهایو انجام گردید دیده شد که کودکانی که بهتر به درمان همگرایی حسی پاسخ داده اند علائم بهبودی بیشتری از قبیل مهارتهای بازی پیدا کردند.
مطالب مذکور ما را به سمت اختلال پردازشهای حسی (Sensory Processing Disorder-SPD ) در کودکان PDD هدایت می کند.
اختلال پردازشهای حسی SPD- T3
تعریف : اختلال پردازشهای حسی یک اختلال پیچیده مغز است. افراد دچار این اختلال هر روزه بطور اشتباه اطلاعات حسی نظیر تماس ، صوت و حرکت را تفسیر می کنند. این اشتباهات در تفسیر اطلاعات، کودک را به مشکلات رفتاری ، اشکال در تطابق و دیگر موارد هدایت میکند.
مقدمه :T4
همچنانکه دانش بد عملکردی همگرایی حسی بالغ تر می شود و محققین بیشتر در مورد آن می آموزندبسیاری از مردم می تصور می کنند که اکنون نوبت شفاف سازی و تفسیر ترمینولوژی آن است . گرچه کار درمانگران از عنوان همگرایی حسی درک دیگری دارند معمولا" پزشکان و دیگر متخصصان سلامتی بدون آشنایی با تئوری ، ارزیابی و نحوه و تناوب مداخلات ممکن است به آن به گونه یک نمای نوروبیولوژیکی بنگرند. از آنجا که پزشکان مسئولیت کلی درمان را به عهده دارند و در نهایت برای تشخیص و دریافت یک عنوان درمانی بیماران به پزشکان که شایسته آن هستند ارجاع می شوند عنوان همگرایی حسی (Sensory Integrity – SI) خیلی شناخته شده نیست ولی قدمت و گنجینه دانش این عنوان در تئوریهای کار درمانگران بسیار زیاد است و بنابر این بهتر است از این عنوان برای صحبت استفاده شود تا جریان تاریخی و جاری اطلاعات منتشر شده حفظ گردد.
گروه بندی پیشنهاد شده در زمینه اختلالات پردازش حسی –SPD-شبیه یک چتر است که سه گروه عمده تشخیصی را شامل می شود که عبارتند از
1- اختلال تنظیم حسی sensory modulation disorder
2- اختلال حسی تبعیضی sensory discrimination disorder
3- اختلال حرکتی پایه حسی sensory based motor disorder
 
SPD -اختلال پردازش حسی
 
 اختلال حرکتی با پایه حسی اختلال حسی تبعیضی اختلال تنظیم حسی
 
Dyspraxiapostural disordersSSSUR SOR

SOR= sensory over responsivity
SUR= sensory under responsivity
SS= sensory seeking/craving
دکتر A.Jean Ayres محقق و پیش قدم در این زمینه عنوان اختلال همگرایی حسی را ابداع کرد. او این عنوان را در خلال دوره کاری خود برای توضیح نماهای رفتاری ، حرکتی ، هیجانی ، اجتماعی و عملکردی غیر طبیعی مرتبط با پردازش ضعیف محرکهای حسی بکار می برد.
ایشان این عنوان را به دو دلیل بکار می برد . اول اینکه آن مرتبط می شد با مدل تئوریک نظریه وی که وجود نقصی را در پایه نورولوژیک توانایی انتقال اطلاعات حسی بین سیستم های حسی در مغز بیان می کرد. دوم اینکه عنوان او اشاره به مدل مداخله ای پیشنهادی وی می کرد که عبارت بود از تحریک یک زمینه حسی برای تاثیر گذاری روی زمینه حسی دیگر برای مثال استفاده از فشار عمیق یا پروپریوسپتیو برای تاثیرگذاری روی بیش حسی لامسه. در خلال مداخله درمانی، کار درمانگر یک چارچوبهمگرایی حسی را برای ارجاع بکار می برد و این به این معنی است که 2 یا بیشتر از حواس را بطور فعال و همزمان بکار برده می شود. اغلب ، عمل روی یک یا بیشتر از حواس صورت می گیرد ( یا به عبارت دیگریک یا بیشتر، محرکهای حسی بکار برده می شود) تا کودک در یک حس دیگر در چالشهای حسی خود یک پاسخ تطابقی مناسب ارائه کند. یک پاسخ تطابقیزمانی اتفاق می افتد که کودک در فعالیتهایی که سختی آن افزایش می یابد موفق شود یک پاسخ مناسب ارائه دهد.
در خلال سالها در طی درمان عنوان همگرایی حسی بطور متداول به چهار صورت بکار می رفت
1- یک تئوری ( تئوری همگرایی حسی)
2- یک تشخیص ( بر پایه ارزیابی همگرایی حسی)
3- یک نمای عملی ( توانایی همگرایی حسی نرمال)
4- یک رویکرد درمانی ( مداخله همگرایی حسی)
قابل ذکر است که هیچکداماز این موارد استفاده مرتبط با مفهوم بیولوژی عصبی عنوان همگرایی حسی که به مراحل عصبی سلولی انتقال محرکها که فقط با مشاهده تکنیکهای ثبتی الکتروفیزیولوژیک انجام می پذیرد اشاره نمی کند. همگرایی حسی در این دلالت ضمنی بستگی به همگرایی انواع متعدد ایمپالسهای تحریکی ایجاد شده به داخل یک نورون یا یک شبکه نورونی دارد. مناطقی که ورودی های حسی همگرا از محرکهای متفاوت دارند در بسیاری از مناطق مغز وجود دارند.
ما عنوان اختلال پردازش حسی را Sensory Processing Disorder به دو دلیل انتخاب می کنیم . اول اینکهاستفاده مشترک در ادبیات نوروبیولوژی این کلمه نشان دهنده دریافت ، تفسیر و پاسخ مناسب به دریافتهای محرکهای حسی استو دوم اینکه کلمه پردازش process اشاره به روش مشخصی می کند که در آن بطور عموم مراحل یا عملیات های خاصی روی چیزی انجام می شود تا به یک نتیجه مشخص هدایت شود. ما پیشنهاد می کنیم که کلمه پردازش ( process) در میان جمله اختلال پردازش حسی Sensory Processing disorder) این مفهوم را می رساند که در جریان پردازش اطلاعات حسی یعنی در دریافت ، تغییر و یا تفسیر آن اختلالی بوجود آمده است. در این اختلال رفتارهای غیر معمول در نتیجه اختلال پردازش تشخیص یک محرک حسی و در نتیجه آن ایجاد یک پاسخ حرکتی و یا رفتاری پدید می آید. در این زمان مااعتقاد داریم که جمله اختلال پردازش حسی( Sensory Processing Disorder)عنوان مناسبتری برای ارتباط بین کاردرمانگران و دیگر متخصصین است.
بطور خلاصه ما موارد زیر را پیشنهاد می دهیم
1-این تئوری اشاره بهتئوری همگرایی حسی می کند که دکتر A. Jean Ayres آن را پایه گذاری کرده است.
2-عنوان تشخیصی اختلال پردازش حسی استSensory Processing Disorder –SPDاست
3- ارزیابی اطلاعات علمی یا شامل عنوان همگرایی یا پردازشمی شود چرا که ارزیابی اولیه در سنین 5/4 تا 8 سالگیبرای اختلال پردازش حسی همگرایی حسی و تستهای کنشی(Praxis test) است و بنابر این استفاده از جمله اختلال همگرایی حسی در این زمینه منطقی است. درمانگرانی که مدرک تستهای کنشی همگرایی حسی را دریافت نموده اند به خود به عنوان دارنده مدرک ارزیابی همگرایی حسی اشاره می کنند. به هر حال افرادیکه ارزیابی های جامعی مشتمل بر تستهای کنشی و مشاهدات تکمیلی بالینی انجام می دهند از نظر دیگر متخصصین بسیار قابل تفسیر هستند تا بتوان علائم مرتبط با اختلالات پردازش حسی شاملاختلال در تغییر و مدل سازی ایمپالسهای حسی (Modulation) ، اختلال تبعیضی حسی( Sensory discrimination)و اختلال حرکتی با پایه حسی را به آنها گزارش نمود.
4- عنوان مداخله درمانی استفاده شده فقط بر اساس اصول ابتدایی دکتر Ayer و با گسترش بیشتر همراه با فهمی که بر عناصر اجرای عملی رفتارها و مشارکت در زمینه طبیعی و مراقبتهای خانواده محوری است انجام می شود. توصیه می شود که کاردرمانی با هدف همگرایی و رفع اختلالات پردازش حسی توسط کار درمانگر آموزش دیده در این زمینه در چارچوب اصول و قوانین آن انجام شود.
ما این تغییر را به عنوان راهی برای روشن نمودن دسته بندی تشخیصی کودکان با علائم حسی پیشنهاد می کنیم. ما بطور فعالی با کمیته های بازبینی دسته بندی های تشخیصی بیماریها برای گنجاندن این اختلالات در دسته بندی های جدید در ارتباط هستیم برای مثال با چاپ آینده diagnostic and statistical manualو Diagnostic classification of mental health and developmental disorders of infancy and early childhood )شناخت رسمی تشخیص افتراقی تحقیقات چند زمینه ای را برای یافتن مکانیسمهای زمینه ای حالاتی که تاکنون کمتر درک شده اند بر می انگیزاند و بدست آوردن سرویسهای حمایتی برای کودکان و خانواده های آنها را تسهیل می کند .
ما امیدواریم که افراد جامعه مرتبطبا همگرایی حسی شامل والدین ، کار درمانگران ، پزشکان و آموزش دهندگان این دسته بندی را در نظر داشته باشند. ماانتقال این ترمینولوژی رابه عنوان مرحله ای که در ادامه آن یافته هایی را که ما بطور تجربی یافته ایمبهتر اختلال را تعریف نماید می بینیم . این زمینه باید ادامه یابد تا بیشتر مورد بحث قرار گیرد تا رشد یافته و ترمینولوژی جدیدی را همراه و بر پایه تحقیقات و تجربیات جدید بیابد.
 
T5
هیجانات و دیگر حالات متاثر شده از اختلال پردازش حسی
کودکان متاثر از اختلال پردازش حسی ممکن است از اضطراب ، افسردگی و تهاجم و دیگر مشکلات رفتاری رنج ببرند. آنهاممکن است با مهارتهای حرکتی و دیگر مهارنهای لازم برای موفقیت در مدرسه مشکل داشته باشند. آنها ممکن است از لحاظ اجتماعی منزوی باشند و از احترام به نفس پایین رنج ببرند. آنها معمولا" دارای شهرتی به نام کودک سخت هستند.
این مشکلات این کودکان را در معرض خطر بسیاری از مشکلات آموزشی ، اجتماعی و هیجانی می باشند که شامل ناتوانیبرای دوستیابی یا عضو گروه شدن یا درک ضعیف از خود یا شکست در تحصیلات دانشگاهی می باشد و این افراد معمولا" به عنوان افراد خام و ناپخته ، بدون تشریک مساعی ، متخاصم ، انقطاعی و غیر قابل کنترل شناخته می شوند. والدین ممکن است برای رفتار کودکانشان از سوی کسانی که به عقب ماندگی مخفی این کودکان آگاه نیستند مقصر شناخته شوند.
درمان موثر اختلال پردازش حسی کودکان در دسترس است اما بسیاری از این کودکان اشتباها" تشخیص داده شده و مورد درمان قرار نمی گیرند.
خط قرمزهای اختلال پردازش حسی T6
تشخیص اختلال پردازش حسی شغل یک کار درمانگر است که به خوبی در زمینه همگرایی حسی و درمان آن آموزش دیده باشد. با این وجود یک معلم و یا والدین می توانند علائم ناشی از اختلال پردازش حسی را بشناسند و سپس معلم می تواند ارزیابی را شروع کند و در نهایت کودک می تواند درمان مناسب را از طریق کاردرمانگر دریافت کند.
چه رفتارها و خطوط قرمزی مهم هستند؟
چندین روش غربالگری وجود دارند که والدین و معلمان می توانند از آنها استفاده نمایند
http://www.spdnetwork.org/aboutspd/redflags.html
برنامه غربالگری پیش دبستانی بالزر- مارتین
در مدرسه من st. columba Nursey Schoolدر واشینگتن و در دیگر مراکز کودکان این برنامه غربالگری به کار درمانگران کمک می کند که کودکان با اختلال احتمالی پردازش حسی تشخیص داده شوند. برنامه توسطA.Blazer-martin Ph.D. Occupational therapistطراحی شده که یک تست استاندارد نشده بالینی برای تشخیص ابتدایی ریسک فاکتورهای اختلالات یادگیری و مشکلات رفتاری در کودکان پیش دبستانی 3 تا 5 ساله است
یک قسمت از این برنامه غربالگری پرسشنامه ای است که توسط والدین کودکان پر می شود.
به این پرسشنامه نگاه کنید . شما رفتارهایی را که برای تشخیص اختلالات پردازش حسی مهم هستند خواهید یافت.
T7

اختلال فرو پاشنده کودکی:

اختلال فرو پاشنده کودکی:
این اختلال بسیار نادر با پسرفت واضح در موارد متعددی از عملکرد ها نظیر کنترل ارادی روده و مثانه و مهارتهای گفتاری و اجتماعی متعاقب دو سال رشد و نمو واضح طبیعی رخ می دهد با این مفهوم علائم اختلال فروپاشنده کودکی  فقط بعد از حداقل 2 سال  رشد و نمو نرمال رخ می دهد و شروع پسرفت پیش از سن 10 سالگی باشد . کرایتریای این اختلال بر اساس DSM IV  به شرح زیر هستند
کرایتریای تشخیصی اختلال فروپاشنده کودکی
 
A.     رشد و نمو نرمال در حد اقل 2 سال اول بعد از تولد که با وجود مهارتهای ارتباطی غیر گفتاری ، روابط اجتماعی، بازی و رفتارهای تطابقی متناسب با سن مشخص می شود
B.     از دست دادن واضح مهارتهای قبلی کسب شده ( قبل از سن 10 سالگی) در حد اقل 2 مورد از موارد زیر
1-     زبان بیانی و دریافتی expressive&receptive language
2-    رفتارهای تطابقی و مهارتهای اجتماعی
3-    کنترل روده و مثانه
4-    بازی
5-    مهارتهای حرکتی
C.     عملکرد غیر طبیعی در حداقل 2 مورد از موارد زیر
1-     نقص کیفی در تعاملات اجتماعی مثل نقص در رفتارهای غیر کلامی ، نقص در ایجاد روابط بین فردی ، نقص در روابط اجتماعی و هیجانی متقابل
2-    نقص کیفی در ایجاد ارتباط مثل تاخیر یا کمبود در مهارتهای گفتاری یا ناتوانی در شروع یا نگهداری یک مکالمه یا بروز گفتار کلیشه ای و تکراری و عدم انجام بازیهای خود باورانه کودکانه
3-     رفتارها، علائق و فعالیتهای محدود ، تکراری و کلیشه ای مشتمل بر حرکات کلیشه ای
D.     اختلال دلیل موجهی برای دیگر اختلالات نافذ رشد یا اسکیزوفرنی نباشد
2-     سندرم آسپرگر:
اختلال آسپرگر که همچنین سندرم آسپرگر نیز نامیده می شود یک اختلال نموی است که با نقص در مهارتهای اجتماعی ، دشواری در ایجاد روابط اجتماعی و تمرکز و هماهنگی ضعیف ، و علائق محدود اما هوش معمولی و مهارتهای گفتاری کافی در زمینه های لغت و گرامر مشخص می شود . اختلال آسپرگر تا حدی دیرتر از اوتیسم ظهور می کند یا حد اقل دیر تر تشخیص داده می شود . یک فرد آسپرگری تاخیر واضحی در  شروع صحبت کردن ندارد . به هر حال این کودکان دارای مشکل در فهم ظرافتهای گفتاری مثل طعنه ها یا شوخی ها ی مورد استفاده در مکالمات هستند . در حالیکه بسیاری از کودکان اوتیستیک دارای عقب ماندگی ذهنی هستند اما این کودکان دارای هوش نرمال یا بالاتر از نرمال هستند . آسپرگر گاهی اوقات به اشتباه به اوتیسم های با عملکرد بالا خوانده می شوند
کرایتریای تشخیصی آسپرگر در DSM IV به شرح زیر می باشند
(A)  نقص کیفی در تعاملات اجتماعی که با حد اقل 2 مورد از موارد زیر مشخص می شود:
1-     اختلال مشخص شده در استفاده از رفتارهای غیر کلامی نظیر  تماسهای چشمی  یا بیان صورتی یا حالات بدنی و ژست ها و تنظیم تعاملات اجتماعی
2-     ناتوانی در ایجاد روابط با هم سن و سالان  متناسب با مراحل رشد و نمو
3-     ناتوانی در به اشتراک گذاردن لذات و علایق یا دستاوردها مثل ناتوانی در نشان دادن یا آوردن یا اشاره به چیز های مورد علاقه
4-     ناتوانی در تعاملات دو جانبه هیجانی
      (B)رفتارها علایق و فعالیتهای محدود و تکراری که با حداقل یکی از موارد زیر مشخص می شود
1-     اشتغال فراگیر ذهنی با یکی یا بیشتر از علایق محدود و کلیشه ای که از لحاظ شدت یا تمرکز غیر نرمال است
2-     شیفتگی غیر قابل انعطاف  واضح با عادات یا روشهای غیر عملی nonfunctional routines and rituals
3-     رفتارهای تکراری و کلیشه ای حرکتی مثل بازی با انگشتان یا فشار دادن یا پیچاندن آنها یا حرکات ترکیبی کل بدن
4-     اشتغال ذهنی فراگیر با قسمتهای اشیا
  (C) اختلال باعث نقص مشخص بالینی در روابط اجتماعی و  اشتغال با دیگر زمینه های مهم عملکردی می شود.
     ( D) عدم وجود اختلال واضح بالینی در شروع صحبت کردن مثلا" بیان یک کلمه ای تا سن دو سالگی یا عبارات ارتباطی تا سن 3 سالگی
   (E) عدم تاخیر بالینی مشخص در نمو شناختی یا در رشد مهارتهای متناسب با سن خودیاری(self help skills)  یا رفتارهای تطابقی ( بجز  در روابط متقابل اجتماعی) و کنجکاوی درباره محیط در دوران کودکی
   (F)  کرایتریا  برای دیگر اختلالات خاص PDD  یا اسکیزوفرنی نباشد
 
  5- اختلال نافذ رشد  غیر طبقه بندی شده PDD NOS
علائم  این گونه کودکان نه شامل علائمی می شود که پزشکان برای نامیدن چهار بیماری فوق استفاده می کنند و نه شامل درجاتی از نواقص شرح داده شده در هریک از چهار مورد مذکور می باشد
مطابق DSM IV   این عنوان باید برای مواردی بکار برده شوند که  یک نقص فراگیر و شدید در نمو روابط متقابل اجتماعی یا مهارت یابی ارتباط کلامی یا غیر کلامی وجود داشته باشد یا وقتی رفتارها، علایق یا فعالیتهای کلیشه ای وجود داشته باشند اما هیچکدام از کرایتریا های بیماریهای فوق یا اسکیزوفرنی یا اختلال شخصیت اسکیزوتایپی یا اختلال شخصیت اجتنابی را شامل نشود.
سر درگمی عناوین تشخیصی
تمایل نهفته موجود پشت DSM IV  این است که کرایتریا های تشخیصی به عنوان چک لیست برای تشخیص استفاده نشود بلکه به عنوان راهنمایی برای تشخیص PDD  بکار رود . راهنمای واضحی برای اندازه گیری شدت علائم بیماران وجود ندارد بنابر این خط بین اوتیسم و PDD NOS  مبهم و غیر واضح است
همچنانکه قبلا" توضیح داده شد هنوز بین پزشکان توافقی کامل بر سر عنوان PDD NOS  وجود ندارد . بعضی پزشکان اختلال اوتیسم را فقط برای کسانی در نظر می گیرند که علائم اساسی را در تمام زمینه های نموی مرتبط با اوتیسم نشان می دهند اما عده ای دیگر بیشتر با عنوان اختلال اوتیستیک راحت تر هستند و عنوان اختلال اوتیستیک را برای طیف وسیعی از اختلالات در گیر کننده گفتار و عملکرد مختل اجتماعی بکار می برند . بنابر این یک بیمار ممکن است توسط یک پزشک به عنوان اختلال اوتیستیک تشخیص داده شود و توسط یک پزشک دیگر به عنوان PDD NOS  تشخیص داده شود.
عموما" بیماری که به عنوان PDD NOS  تشخیص داده می شود دارای بعضی علائم اوتیسم می باشد اما دارای کرایتریاتی کامل اوتیسم مطابق با DSM IV  نیست .
گرچه در DSM IV بیماری اوتیسم را از نوع PDD NOS  کاملا" مجزا دانسته اند اما شواهد بالینی پیشنهاد می کنند که این دو گروه در پی یکدیگر هستند و برای مثال یک بیمار با اختلال اوتیستیک می تواند در طی رشد به یک PDD NOS  تبدیل شود یا یک نوع  PDD NOS  به یک اوتیسم تیپیک تبدیل شود و بعدها به عنوان اوتیسم تشخیص داده شود
دسته بندی دیگری جدیدا" توسط ZERO TO THREE   : موسسه ملی برای شیر خواران، نوپایان ، و خانواده ها (1994) منتشر شده است و درجه بندیها و عناوین  جدیدی را اضافه نموده است  تحت سیستم دسته بندی تشخیصی اختلالات رشد و نمو و سلامت روانی دوران شیر خوارگی و کودکی نامیده شده است به نام اختلال نمو چند سیستمی  یا  multi system developmental disorder  (MSDD) ، که برای توضیح اختلال نافذ رشد بکار می رود.
به هر حال در میان همه این تشخیص های گیج کننده یک چیز صرف نظر از نوع تشخیص مهم است و آن این است که عنوان بیماری هر چه باشد اوتیسم یا PDD NOS  یا MSDD  درمان یکسان است .
اتیولوژی
 اما همه این اختلالات دارای یک علت مشترک می باشند و آن مجموعه ای از علل است که با تشدید یکدیگر عمل می کنند و استرسی که به ارگانهای مختلف مثل عضلات و سیستم حسی وارد می شود در نهایت به حد نهایت تحمل آن می رسد مثل فشار بر یک پل و در نهایت مجموعه ای از علائم ایجاد می کند که کودک را به یک تشخیص از این طیف می رساند. هر شخصی دارای یک حد تحمل بار می باشد مثل یک پل که دارای حدی از تحمل می باشد و وقتی از حد تحمل فرد گذشت اختلالات  پوستی،  ریوی، گوارشی، ایمونولوژیکی ، زبان ،گفتار و مشکلات توجه و تمرکز آغاز می شود و این همزمان می شود با مشکلات حسی شناختی و نموی . اما بسیاری از اپتومتریست های رفتاری می توانند به یاد بیاورند بیماری را که وقتی مشکلات بینایی او بر طرف شد آلرژیهای او نیز برطرف شد. برطرف کردن فشاری که اختلال بینایی بر بدن ایجاد می کرد سبب غلبه بدن بر آلرژیها شد. کودکان بسیار مستعد تر از بزرگسالان نسبت به حمله استرسورها هستند چرا که سیستم نموی کوچکتر آنها تحمل کمتری نسبت به استرسورها دارد . انتهای سال دوم زندگی مشخصا" ضربه پذیرترین دوران زندگی محسوب می شوند زیرا بینایی ، زبان ، و مهارتهای اجتماعی با سرعت در حال بالغ شدن هستند . اپتومتریستها می دانند که در یک زمان مشخص کودک از محیطهای نزدیک دور می شود و دستکاریها و تعاملات  حرکتی بینایی با محیط شروع می شود. همچنانکه آگاهی از خود کودک به آگاهی از دیگران تبدیل می شود  زبان شروع به شکل گیری و مهارتهای اجتماعی سر بر می آورند . والدین کودکان خاص می بایست در این سنین از یک پاتولوژیست گفتاری یا متخصصان عقب ماندگان ذهنی کمک بگیرند. بسیاری از وضعیتهای پیش از تولد نظیر دیابت مادر  یا آلرژیهای مادر یا سندرم خستگی مزمن مادر یا فیبرو میالژیا یا حتی تروماهای خفیف در زمان وضع حمل یا کمبودهای اکسیژن در حین وضع حمل  همگی سبب زمینه ساز بودن استعداد کودک به اختلالات نموی می شوند. دیگر نشانه های خطر در سال اول زندگی کولیک، حساسیت به شیر گاو  ، استفراغهای جهنده ، ریفلاکس ،  اگزما ، عفونتهای گوشی مزمن  و استفاده مکرر از آنتی بیوتیک ها  و واکنش به ایمن سازی و محرومیت های حسی می باشد .
بر اساس  DR. Viola fryman  یک متخصص استخوان که با اپتومتریستهای رفتاری بطور وسیعی در دانشگاه کالیفرنیا کار می کند تروما های زمان تولد مهمترین و شایعترین علت بروز اختلالات نموی از جمله اوتیسم ، اختلال کمبود توجه و اختلالات یادگیری در کودکان است که حداقل در 80 درصد موارد این بیماران دیده میشود و فشارهای منتقل شده بر سیستم مغزی و ستون فقرات می توانند بر مغز و مایع مغزی و ستون فقرات و حتی دیگر ارگانها اثر بگذارد. که اینها گاهی در موارد شدیدتر می توانند همراه با تشنج یا فلج مغزی باشند.
اختلالات ساختمانی ناشی از تروما می تواند در خلال رشد عصبی اگر رشد رضایت بخش باشد تصحیح شود و سپس همگرایی حرکتی ، حسی حرکتی ، زبانی ، شناختی ، هیجانی اجتماعی و رفتاری می توانند با رشد آناتومیک- فیزیولوژیک تصحیح شوند.
 
علل PDD NOS
مطالعات بیولوژیکی و رفتاری شواهد کافی ایجاد کرده اند که PDD NOS  به علت اختلالات نورولوژیکی ایجاد می شوند و به هر حال هیچ علت یا علل مشخصی مشخص نشده است.
درحالیکه مطالعات مشکلات سیستم عصبی متنوعی را مشخص کرده اند هیچ مشکل مشخص واحدی بطور همیشگی وجود ندارد و علت دقیقی واضح نیست . این ممکن است به دلیل رویکرد رفتاری  تشخیص علت PDD NOS  باشد ) درست برعکس تستهای ژنتیکی) بنابر این ممکن است که PDD NOS  در نتیجه حالات مختلفی ایجاد می شود. در این صورت پیش بینی می شود که در آینده طیف علل مختلفی تعریف شود.
 
علائم و نشانه های PDD NOS
 عموما" کودکان 3 تا 4 ساله هستند که والدین به دنبال بروز علائم به جستجوی تشخیص می گردند . گروه علائم خاصی برای این کودکان وجود ندارد  مهم است که تصور کنیم که یک طیف وسیع متنوع و گوناگونی در این گونه کودکان وجود دارد  همه عناوین رفتاری توضیح داده شده در این فصل در این کودکان متداول است  اما به ندرت یک کودک همه علائم را نشان می دهد . به عبارت دیگر  همه کودکان دارای شدت و حدت یکسانی از علائم نیستند  . PDDNOS  می تواند خفیف  با یک یا چند علامت که در مدرسه یا محیط همسایگی دیده شود یا ممکن است علائم شدیدی داشته باشد و دارای مشکلات فراوان در زمینه های مختلف زندگی باشد . به دلیل اینکه ممکن است PDD NOS  و اوتیسم به دنبال یکدیگر باشند بسیاری از علائم ممکن است در یک بیمار اوتیستیک نیز دیده شود.
 
اختلال در رفتارهای اجتماعی
بعضی کودکان با PDDNOS  تمایل برای اجتناب از تماسهای چشمی دارند و علاقه کمی به شنیدن صدای انسان دارد. این کودکان تمایل ندارند که مانند دیگر کودکان دستهایشان را بالا بیاورند تا بلندشان کنند یا بغلشان کنند آنها ممکن است به نظر برسند که عاطفه ضعیفی دارند و به ندرت با حرکات عضلات صورت پاسخ می دهند در نتیجه کودک به نظر می رسد ناشنوا باشد به علاوه در کودکانی با تاخیر های نموی کمتر و ضعف توانایی در پاسخهای اجتماعی ممکن است تا سالهای دوم و سوم زندگی واضح نباشد . در دوران ابتدایی کودکی  کودکان با PDD NOS   ممکن است به اجتناب از تماسهای چشمی ادامه دهند اما  ممکن است از خاراندن یا قلقلک دادن  لذت ببرند یا ممکن است تماسهای فیزیکی را بطور انفعالی بپذیرند . آنها رفتارهای تیپیک ارتباطی را از خود نشان نمی دهند و به نظر می رسند قادر به ایجاد ارتباط نزدیک اجتماعی یا دوستی نمی باشند . عموما" این کودکان رفتارهای والدین را در منزل پیروی نمی کنند و بیشتر این کودکان اضطراب جدایی یا اضطراب در برخورد با غریبه ها را از خود نشان نمی دهند و به راحتی به غریبه ها درست به اندازه والدین خود نزدیک می شوند. بسیاری از این کودکان تمایلی به بودن در بین  کودکان  دیگر یا بازی با آنها نشان نمیدهند یا کمتر نشان می دهند یا گاهی اوقات بطور جدی از آن اجتناب می کنند .
در دوران میانه کودکی ممکن است این کودکان آگاهی بیشتر و تماسهای بهتری با والدین یا دیگر بزرگسالان آشنا نشان دهند اما همچنان مشکلات ارتباط اجتماعی ادامه می یابد . آنها همچنین دارای مشکل در انجام بازیهای گروهی و شکل دهی روابط دوستی با همسن و سالان خود هستند  اما در کودکان با شدت کمتر ممکن است با بازی دیگر کودکان همراه شوند.
همچنان که این کودکان بزرگتر می شوند ممکن است بیشتر با  والدین و خواهر برادرهای خود عاطفی شوند ولی به هر حال  مشکل در فهم پیچیدگی های روابط اجتماعی دارای مشکل هستند . بعضی کودکان با شدت کمتر بیماری ممکن است دارای علاقه وافر برای ایجاد دوستی با دیگران باشند  اما کمبود در پاسخ به علائق و هیجانات دیگران و کمبود در فهم شوخی ها و لطیفه هایی که کودکان می گویند یا انجام می دهند  می توانند ایجاد و گسترش روابط با دیگران را آهسته کند.
 نقص در ارتباطات غیر کلامی
در ابتدای دوران کودکی ممکن است این کودکان برای خواست چیزی دست بزرگتران را به سختی بکشند آنها این کار را بدون بیان احساسات با عضلات صورت انجام می دهند . آنها معمولا" به ندرت دستهایشان را یا سرشان را به نشانه قبول چیزی در جایگزینی برای صحبت کردن تکان می دهند . این گونه کودکان به ندرت در بازیهایی که در آن کاری یا چیزی را تقلید می کنند شرکت می کنند. آنها به احتمال کمتر از کودکان معمولی فعالیتهای والدین خود را کپی برداری می کنند.
در میانه و اواخر دوران کودکی چنین کودکانی بطور معمول از ژست گرفتن استفاده نمی کنند حتی وقتی که آنها به خوبی ژست های دیگران را به خوبی می فهمند . بعضی کودکان بازیهای تقلیدی را انجام می دهند اما تمایل به تکراری کردن آن را دارند .
عموما" کودکان با PDD NOS  قادر به نشان دادن لذت ، عصبانیت ، یا ترس هستند اما ممکن است فقط قادر باشند به نشان دادن حد اکثر هیجان خود باشند.  آنها اغلب از بیان صورتی که به طور معمول در هیجانات ظریف بکار می رود  استفاده نمی کنند.
نقص در درک گفتار :
درک مکالمات در کودکان PDD NOS در درجات متنوعی بسته به اینکه در کجای طیف PDD NOS  قرار دارد مختل است کودکان PDD NOS   که دارای عقب ماندگی ذهنی نیز می باشند ممکن است از یک سطح محدود درکی از گفتار دیگران بالاتر نروند .کودکان با شدت کمتر ممکن است دستورات ساده را با یک زمینه مساعد یا با دیدن ژست فرد بفهمند.( مثلا" بگویید لیوان را روی میز بگذار با اشاره به میز ). در موارد خفیف بیماری ممکن است فقط مفاهیم شوخی ها یا طعنه ها درک نکند مثلا" جمله (آسمان سوراخ شده و تو افتاده ای ) می تواند برای  بیشتر موارد خفیف PDD NOS گیج کننده باشد.
نقص در نمو گفتاری :
بسیاری از کودکان با PDD NOS  قادر به ورور کردن ((babble نمی باشند یا ممکن است در اولین سال زندگی شروع کنند اما بعدا" متوقف شود . وقتی کودک شروع به صحبت کردن میکند اغلب حالتهای غیر نرمال از خود نشان می دهد . اکولالیا      ( تکرار مداوم کلمات یا عبارات نامفهوم) ممکن است تنها نوع گفتاری باشد که بعضی از کودکان دارند. گرچه اکولالیا ممکن است بطور واضحی ایجاد شود اما ممکن است فهم خاصی از کلمات نداشته باشند در گذشته فکر می شد که اکولالیا نقش و خاصیت واقعی ندارد . بیشتر مطالعات اخیر یافته اند که اکولالیا می تواند چند خاصیت داشته باشد ممکن است کودک این کلمات را تولید کند چون این حالت برای او خوشایند است یا به عنوان مرحله ای بین ایجاد ارتباط کلامی و غیر کلامی یا راهی برای ایجاد ارتباط با دیگران باشد . دیگر کودکان از عبارتهایی که از دیگران کپی برداری کرده اند استفاده می کنند . این حالت اغلب با همراهی معکوس در پاسخ همراه است مثلا" وقتی سوال می شود  حالت چطور است پاسخ می دهد  شما خوب هستید
تولید واقعی کلام ممکن است مشکل داشته باشد . کلام ممکن است شبیه یک ربات باشد که بصورت کلام مونو تون و یکنواخت در حالتهای تاکید یا هیجان باشد
اشکال در تلفظ در اینگونه کودکان بسیار شایع است اما به مرور زمان با بزرگتر شدن کودک کاهش می یابد. ممکن است تضاد مشخصی بین تلفظ واضح اکولالیک و تلفظ خود بخودی ضعیف باشد.
 بعضی کودکان کلام کشیده و آهنگین با کشیدن عجیب اصوات و کلمات دارند. گاهی حالت سوالی در جملات غیر سوالی می سازند. ریتم تنفسی عجیب غریب ممکن است در کودکانی که بصورت بریده  بریده  صحبت می کنند دیده شود.
گرامر غیر طبیعی بطور متناوب در این گونه کودکان که قادر به صحبت هستند دیده می شود در نتیجه
-         عبارات ممکن است تلگرافیک ( مختصر و مونو تون ) باشد
-         کلمات دارای اصوات یکسان یا با مفاهیم مرتبط ممکن است در هم بر هم شوند
-         بعضی اشیا ممکن است با عملکردشان عنوان شوند
-         ممکن است کلمات جدید ابداع کنند
-         حروف اضافه افعال ربطی و تلفظ ها ممکن است از عبارات حذف شوند یا اشتباه بکار برده شوند
گاهی اوقات وقتی کودکان  با PDD NOS   شروع به صحبت می کنند ممکن است بطور معمولی از کلمات استفاده نکنند چنین کودکانی تمایل به تکیه به عبارات تکراری دارند گفتار آنها  شامل تصورات، نتیجه گیری های انتزاعی و یا هیجانات ظریف نمی باشند . آنها عموما" دارای اشکال در صحبت کردن در خصوص چیزهایی است که خارج از مورد صحبت در حال حاضر است . آنها ممکن است در خصوص چیزهایی که بسیار علاقمند هستند بسیار صحبت کنند و هر وقت چیز مشابه ای بروز کند در مورد آن صحبت می کنند . اشخاص بسیار توانا ممکن است در موارد مورد علاقه به تبادل اطلاعات بپردازند اما به محض تغییر موضوع ممکن است به سرعت  ادامه ارتباط اجتماعی را قطع کنند. گفتگوی رفت و آمدی در مکالمات در این کودکان دیده نمی شود . بنابراین آنها با دیگران صحبت می کنند تا با همدیگر صحبت کنند.
 رفتارهای غیر معمول:
پاسخهای غیر معمول رفتاری این کودکان با محیط خود چند شکل دارد.
مقاومت در برابر تغییر
بسیاری از کودکان با تغییر محیط آشفته می شوند حتی یک تغییر کوچک در کارهای روز مره ممکن است باعث کج خلقی آنها شود . بعضی کودکان اسباب بازیهای خود را ردیف می کنند و اگر ردیف آنها به هم بخورند بسیار پریشان می شوند . در برابر یاد دادن فعالیتهای جدید ممکن است مقاومت نشان دهند .
رفتارهای مراسمی یا اجباری
 رفتارهای مراسمی ritualistic  یا اجباری معمولا" کارهای روزمره را سخت درگیر می کند(برای مثال اصرار بر خوردن غذاهای خاص ) یا اعمال تکراری نظیر  flapping  انگشتان یا بازی با انگشتان ( مثل پیچاندن یا ضربات کوتاه و پشت سر هم انگشتان نزدیک صورت و لبها ). بعضی کودکان ممکن است اشتغال ذهنی پیدا کنند : آنها ممکن است زمان زیادی را صرف کنند با بخاطر آوری اطلاعاتی پیرامون آب و هوا  پایتختها یا مراکز استانها یا تاریخ تولد افراد خانواده صرف کنند .
رفتارها و تعلق خاطر های غیر نرمال
بعضی کودکان تعلق خاطر شدیدی به چیزهای عجیب غریب دارند نظیر جارو برقی  باطری ها  یا قوطی فیلم  . بعضی کودکان ممکن است اشتغال ذهنی با بعضی مظاهر مطلوب اشیا نظیر بافت مزه یا بو یا شکل آن دارند.
پاسخ غیر طبیعی به تجربه های تحریکی
بعضی کودکان ممکن است کم پاسخ یا بیش پاسخ به محرکهای حسی  باشند بنابر این آنها ممکن است مشکوک به ناشنوا بودن یا نقص بینایی داشتن باشند و برای این کودکان بسیار متداول است که به متخصص های چشم یا گوش ارجاع شوند . بعضی کودکان از برقراری تماسهای فیزیکی ملایم ممانعت می کنند و با خرسندی به بازیهای خشن و چرخشی واکنش نشان می دهند . بعضی کودکان غذاهایی را که ترجیح می دهند بسیار زیاد  حمل می کنند و در مقادیر زیاد می خورند ولی از طرف دیگر بعضی کودکان تغذیه خود را محدود به موارد انتخابی خاص می کنند  در حالیکه دیگران با دل و جان می خورند و نمی دانند کی سیر می شوند.
اختلالات حرکتی:
 حرکات عضلانی مشخص مثل پرتاب کردن ،گرفتن یا لگد زدن ممکن است با تاخیر شروع شود اما در زمان طبیعی هستند کودکان کم سن تر با PDD NOS  معمولا" در تقلید کردن با عضلات صورت و ادا در آوردن مثل دست زدن مشکل دارند . بسیاری از این کودکان بیش فعال هستند و تازه در دوران نوجوانی آرام تر می شوند . بسیاری از این کودکان ممکن است حالتهایی را نشان دهند نظیر شکلک در آوردن یا با انگشتان بازی کردن flapping  یا پیچاندن انگشتان ، روی انگشتان راه رفتن ، حملات ناگهانی انجام دادن، پریدن، حرکات تند انجام دادن ، مرتب قدم می زدن ، بدنشان را تکان می دهند یا و به این طرف آن طرف نوسان می دهند ، یا سرشان را می چرخانند یا به جایی می زنند. در بعضی موارد رفتارها گاهکاهی دیده می شوند و در بعضی موارد بطور مداوم وجود دارند.
هوش و نقصهای شناختی:
عموما" کودکان با PDD NOS  تستهایی را که نیاز به مهارتهای دستی یا مهارتهای بینایی یا حافظه فوری دارند به خوبی انجام می دهند  در حالیکه آنها در کارهایی  که  نیاز به تفکر سمبلیک یا انتزاعی  یا تفکر منطقی سلسله وار دارند ضعیف هستند. پروسه تفکر و یادگیری در این کودکان خصوصا" در توانایی برای تقلید کردن، درک مفاهیم لغات در صحبتها و درک مفاهیم ژستها  و در ابداع کردن یا انعطاف پذیر بودن  یا در یاد گیری قوانین کاربردی و استفاده از اطلاعات کسب شده مختل است . تازه یک تعداد کمی از کودکان با PDD NOS   از خود خاطرات عادتی گذشته را خیلی عالی به یاد می آورند و دارای مهارتهای خاص در موسیقی ، مکانیک ، ریاضیات و خواندن ( Reading) هستند.
به علت اینکه بسیاری از این کودکان یا بدون توانایی گفتار عملی هستند یا قابل تست نیستند بسیاری از افراد ارزش تستهای هوش را زیر سوال می برند . به علاوه مشاهده شده است که تعدادی از این کودکان بدون تغییر در میزان IQ  اندازه گیری شده  بهبودی بسیار خوبی را در دیگر زمینه های رشدی در طی دوران پیگیری  نشان می دهند  . مطالعات نشان می دهند که عقب ماندگی خفیف موجود در زمان تشخیص تمایل به ماندن دارد . کودکان باIQ  پایین نقص بیشتری را در ایجاد روابط اجتماعی از خود نشان می دهند . این کودکان به احتمال بیشتر  پاسخهای غیر طبیعی اجتماعی مثل لمس کردن یا بوییدن مردم یا رفتارهای مراسم گونه یا خود آزاری  از خود نشان می دهند.
 
حالات مرتبط  Associated features
بیان هیجانات بعضی از این کودکان با PDD NOS  ممکن است سطحی ، زیاد از حد یا نامتناسب با موقعیت باشد . بدون علت واضح آنها ممکن است جیغ بزنند یا گریه تسلی ناپذیر داشته باشند در حالیکه گاهی ممکن است ول خندی و خنده های هیستریک داشته باشند . خطرهای واقعی نظیر حرکت وسایل نقلیه یا بلندی ها را ممکن است در نظر نگیرند درحالیکه ممکن است از یک جسم بدون خطر مثل یک حیوان  تاکسی درمی شده  بترسند.
 
تشخیص PDD NOS
 بر اساس DSM IV  پیشنهاد شده است که عنوان PDD NOS  وقتی بکار برده شود که یک اختلال نافذ همه گیر شدید در تعاملات اجتماعی ، مهارتهای ارتباطی گفتاری و غیر گفتاری و بروز رفتارها، علائق یا فعالیتهای تکراری وجود داشته باشد اما کرایتریا  بطور کامل شامل اختلالات تعریف شده گروه PDD  نشود ( مثلا" اختلال اوتیستیک ، اختلال رت و آسپرگر) . به هر حال DSM IV  تکنیک خاص یا کرایتریای خاصی را برای PDD NOS  تعریف نکرده است.
 
آزمایش خاصی در دسترس نیست
در حال حاضر هیچ آزمایش خاص یا رادیوگرافی خاصی وجود ندارد که بتواند تشخیص PDD NOS   را تایید کند . تشخیص PDD NOS  درست شبیه ساختن یک جور چین است که خود عکس و حاشیه آن مشخص نیست بنابر این وقتی تشخیص PDD NOS  گذاشته می شود این نشان دهنده بهترین حدس یک پزشک است . بدست آوردن تشخیص برای این گونه کودکان نیازمند ارزیابی توسط یک متخصص متبحر در زمینه کنترل رشد و نمو کودکان نظیر یک روانپزشک کودک یا متخصص اطفال در پایش رشد و نمو یا یک نورولوژیست اطفال  یا یک روان شناس رشد است
 
ارزیابی PDD NOS
هدف از ارزیابی PDD NOS  دو جنبه دارد اول جمع آوری اطلاعات برای فرموله کردن یک تشخیص دقیق و دوم تهیه اطلاعاتی که پایه یک مداخله درمانی مناسبی را برای کودک فراهم کند . ارزیابی PDD NOS  معمولا" شامل موارد زیر است
 
1- ارزیابی پزشکی  : ارزیابی پزشکی باید شامل گرفتن یک تاریخچه کامل از زمان بارداری ، وضع حمل ،چگونگی زمان رشد کودک و تاریخچه خانوادگی به همراه یک معاینه بالینی و عصبی کامل باشد. همه کودکان با PDD NOS  نیاز به تستهای آزمایشگاهی نظیر مطالعات کروموزومی  مشتمل بر سندرم X  شکننده یا EEG  یا MRI   ندارند و بسته به معاینات نیاز مشخص می شود. گرچه علت PDD NOS  مشخص نیست اما پزشک ممکن است به حالاتی فکر کند که باعث PDD NOS نمی شود اما   در چنین کودکانی به احتمال بیشتری دارد دیده می شوند مثل صرع . حالتهای مرتبط می توانند باعث  یا سبب بدتر شدن مشکلات کودک شوند. یک کودک  با PDD NOS ممکن است توانایی های مختلفی را در زمینه های متفاوتی از خود نشان دهد . والدین و معلمان ممکن است اطلاعاتی را بدست آورند که در انجام تستهای روتین مشخص نشوند.
مقیاسهای اندازه گیری رفتاری
چک لیستهای مشکلات ممکن باید توسط والدین و درمانگرهای آشنا با کودک پر شود. بسیاری از تشخیص دهندگان از اینگونه چک لیستها برای تشخیص اوتیسم استفاده می کنند ولی برای تشخیص اختلال PDD NOS  چک لیستی تعیین نشده است.
مطالعات رفتاری مستقیم
رفتار کودک ثبت می شود و نتایج ارزشیابی  آن برای کمک به مداخلات درمانی  اغلب تحت نمودار در می آید . این نوع از ارزشیابی هم میتواند در محیط ساختگی مثل یک جلسه ارزیابی هوش انجام شود و هم می تواند در موقعیتهای طبیعی مثل مدرسه یا منزل انجام شود .
ارزیابی روانی:
 از آنجاییکه یک روان شناس از وسایل استاندارد شده برای ارزیابی توانایی های شناختی ، اجتماعی ، هیجانی ، رفتاری ،و عملکرد تطابقی  استفاده می کند. والدین می توانند بدانند در چه زمینه ای فرزندشان دارای تاخیر است .
ارزیابی آموزشی:
هر دو هم به صورت رسمی مثل تستهای استاندارد و هم بصورت ارزیابی های غیر رسمی مثل مشاهده مستقیم و مصاحبه با والدین باید برای ارزیابی کودک در موارد زیر انجام پذیرد
 -مهارتهای پیش از آموزش  مثل شکل و نام گذاری حروف
- مهارتهای آموزشی مثل خواندن و حساب
- مهارتهای امور روزمره مثل دستشویی رفتن ، لباس پوشیدن  و خوردن
- روش یادگیری و روشهای حل مشکل
 
ارزیابی توانایی برقراری ارتباط
تستهای رسمی ، ارزیابی مشاهدات و مصاحبه با والدین همگی راهکارهای مناسبی برای ارزیابی مهارتهای ایجاد ارتباط هستند . ارزیابی طیف ایجاد ارتباط مشتمل بر علائق کودک در ایجاد ارتباط چرا و برای چه منظوری کودک ایجاد ارتباط می کند، زمینه و محتوای ایجاد ارتباط و چگونگی ایجاد ارتباط ( شامل بیان صورتی ، حالات بدنی و ژست ها ) و چه مقدار کودک در زمانی که با او ارتباط برقرار می کنند می فهمد مهم است. نتایج ارزیابی باید برای طراحی یک برنامه آموزش ایجاد ارتباط استفاده شود. ممکن است به یک مورد یا بیشتر شکل جایگزین برای ارتباط گفتاری نظیر زبان اشاره  و/ یا استفاده از تخته های یادگیری مثل اشاره به عکس ها برای بیان نام آنها نیاز باشد.
ارزیابی کار درمانی:
یک کار درمانگر حرفه ای ممکن است کودک را از لحاظ عملکرد وضعیت همگرایی حواس او، از لحاظ تفاوتهای حواس او نظیر شنوایی بینایی ذائقه و بویایی و حس لمسی و کار کرد آنها با هم  ارزیابی کند . ابزارهای استاندارد شده برای ارزیابی مهارتهای حرکتی ظریف نظیر استفاده از انگشتان برای برداشتن اشیا کوچک و برای ارزیابی حرکات غیر ظریف مثل دویدن و پریدن ، راست دست یا چپ دست بودن او و مهارتهای بینایی  مثل درک عمق بکار برده می شوند.
خلاصه ارزیابی :
ارزیابی های حرفه ای یک کودک از طریق تکنیک های متفاوت برای تصمیم گیری  در مورد اینکه آیا کودک دارای حدی از  ناتوانی هست که تحت گروه PDD  قرار  گیرد یا نه  استفاده می شود. ارزیابی و بررسی می تواند در یک مدرسه عمومی یا مطب یک درمانگر خصوصی صورت بگیرد.
آموزش خاص و  اختلال نافذ رشد    NOS
بر اساس قانون، مدارس باید خدمات ویژه ای را دسترس کودکان دارای ناتوانی قرار دهند. این خدمات به نام آموزش اختصاصی و خدمات مرتبط نامیده می شود . این قانون به نام کار آموزشی کودکان ناتوان نامیده می شود Individual with Disabilities Educatin Act (IDEA)   در این قانون کودکان  ناتوان باید توسط مدارس عمومی بدون هزینه ارزیابی شوند و براساس نتیجه ارزیابی شرایط سرویس ویژه ای را به کودک دارای شرایط خاص ارائه دهند.
IDEA  گروه ناتوانی را مشخص می کند تا کودک بر اساس آن گروه تحت حمایت قرار گیرد این گروههای مشخص شده به صورت زیر هستند. اوتیسم ، کری و کوری ، کم شنوایی شامل کری ؛ عقب ماندگی ذهنی  و دیگر نواقص سلامتی ؛ نواقص ارتوپدیک ؛ اختلالات هیجانی جدی ؛ ناتوانی های خاص یادگیری ؛ نواقص گفتاری ؛ صدمات مغزی ناشی از ضربه ؛ کم بینایی  و کوری و کودکان با نواقص متعدد . اگر مدرسه دارای مجوز باشد می تواند خدمات آموزشی را از سن 3 سالگی تا 9 سالگی تحت گروه جدای تاخیر در رشد  برقرار کند . والدین باید با واحد آموزش اختصاصی برای یافتن راهنمایی مناسب هماهنگ نمایند .
این مهم است که بدانیم که یک کودک ممکن است دارای ناتوانی باشد اما آنقدر  نیست که نیاز به آموزش اختصاصی و خدمات خاص باشد. و برعکس کودکی که آموزشهای آن بطور خاص به علت ناتوانی اش تحت تاثیر قرار گرفته می بایست تحت برنامه ویژه قرار بگیرد.
آموزش اختصاصی نوعی از آموزش است که برای کودک ناتوان متناسب با میزان ناتوانی او در نظر گرفته می شود و خدمات مرتبط بر اساس نوع میزان ناتوانی می تواند کار درمانی occupational therapy ؛ گفتار درمانی یا فیزیوتراپی باشد خدمات مرتبط نیز هزینه ای برای والدین ندارد و هر دو قسم آموزش و خدمات مرتبط می تواند برای کودکان PDD NOS  مفید و لازم باشد.
خدمات برای کودکان کوچکتر که از زمان تولد تا 2 سالگی تعریف شده است  دارای هزینه ای است که متناسب با درآمد والدین در نظر گرفته می شود. مداخلات زود رس  بر اساس نمای رشد و نمو کودکان مشتمل بر نمو فیزیکی ؛ نمو شناختی؛ نمو ارتباطی ؛ و رشد و نمو هیجانات و روابط اجتماعی یا تطابقی تعریف می شود. خدمات شامل( و نه محدود به) آموزش خانواده ها  ، ویزیت خانگی ، دستورات خاص ،  آسیب شناسی گفتاری و زبانی ، خدمات بینایی ، و کار درمانی می باشد.
 
برنامه های آموزشی فردی برای کودکان و خانواده ((IEP - IFSP
بیشتر کودکان سنین مدرسه با PDD NOS  به آموزشهای اختصاصی نیاز دارند و تنها کودکان کوچکتر نیاز به مداخلات درمانی زود رس دارند . اگر کودکی واجد برنامه آموزشی خاص گردید والدین و مسئولین مدرسه برنامه آموزشی خاص را تهیه می بینند Individualized Education Program ( IEP)  بر این اساس لیست کلیه موارد ضعف و موارد قدرت کودک تهیه می شود و متناسب با آنها برنامه ریزی می کنند . اگر کودک در کمتر از سن 3 سالگی باشد یک برنامه خانوادگی فردی نیاز داردIndividualized family service plan ( IFSP) 
 
درمان :
در کل کودکان با PDD NOS  ناتوانی های مشترکی در ایجاد ارتباطهای اجتماعی با کودکان اوتیستیک دارند . این کودکان اغلب نیاز به خدماتی مشابه کودکان اوتیستیک دارند.
 
روشهای سنتی:
یک روش درمانی یکسان برای کودکان اوتیستیک یا PDD NOS وجود ندارد . بسیاری از پزشکان و خانواده ها طیفی از درمان همزمان مشتمل بر رفتار درمانی ، آموزشهای زیربنایی راهبردی ، دارو درمانی ،گفتار درمانی و کار درمانی و مشاوره را در بر می گیرد .این درمانها  رفتارهای خوب اجتماعی را تقویت و رفتارهای نامناسب مثل بیش فعالی ، بی معنایی ، رفتارهای تکراری و خود آزاری و رفتارهای تهاجمی را تضعیف می کنند  که این با عملکرد و آموزش کودک مداخله می نماید.  در حال حاضر توجهی خاص روی درمان در دوران پیش از دبستان و کار با والدین برای کمک به این کودکان در سنین پیش از دبستان وجود دارد تا بر مشکل خود غلبه کنند بسیاری اوقات هرچه این کودکان زودتر درمان را شروع کنند نتیجه بهتری می گیرند.
رفتار درمانی
همچنانکه کودکان با PDD NOS  در حال تلاش و تقلا برای دریافت درکی از بسیاری چیزهایی هستند که برایشان گیج کننده است. آنها در یک محیط سازمان دهی شده یعنی جایی که قوانین و انتظارات واضح و دائمی هستند بهترین واکنش را از خود نشان می دهند.  محیط کودک نیاز است که خیلی مشخص و ساخته شده و قابل پیش بینی باشد.
بسیاری از اوقات یک مشکل رفتاری نشان دهنده این است که کودک سعی می کند با یک چیز گیج کننده یا مشمئز کننده frustration یا ترسناک ارتباط برقرار کند.
 فکر در مورد مشکل رفتاری کودک به عنوان یک پیام می بایست رمز گشایی شود. سعی کنید علت ممکن بروز رفتار را مشخص کنید . آیا کودک اخیرا" تغییری در کارهای روزمره خود داشته است ؟ آیا چیز جدیدی به کودک معرفی شده است که او را در اضطراب یا گیجی  انداخته است.؟ وقتی مهارتهای ارتباطی کودک بهبود می یابد مشکلات رفتاری اغلب کاهش پیدا می کنند . حال کودک بدون نشان دادن رفتارهای منفی دارای منظوری از آن چیزی است که او را آزار می دهد.
اثبات شده است که استفاده از تقویت رفتارهای مثبت برای کودکان اثر مثبتی دارد . مهم است که به خاطر داشته باشید
1-     برنامه باید بر اساس خصوصیات فردی طراحی شود زیرا کودکان از لحاظ توانایی ها و ناتوانایی هایشان با همدیگر بسیار متفاوت هستند و یک برنامه مفید برای یک کودک برای دیگری ممکن است مفید نباشد.
2-     کودکان با PDD NOS  دارای مشکل در تعمیم دادن یک موقعیت به موقعیتی دیگر است . مهارتی را که در مدرسه فرا می گیرند تمایل دارند که به منزل یا دیگر جاها منتقل نکنند .  بسیار مهم است که درمان در همه زمینه های زندگی کودک مثل مدرسه ، اجتماع و منزل تداوم داشته باشد
3-     یک رویکرد خانه- جامعه که والدین و معلمان ویژه آموزشی را برای تقویت رفتارهای مثبت آموزش می دهد می تواند  برای بدست آوردن حد اکثر نتیجه بسیار کاربردی باشد.
برنامه آموزشی مناسب 
آموزش ابزار اولیه برای درمان کودکان PDD NOS  است. بسیاری از این گونه کودکان سختی بسیاری را در مدرسه یعنی جایی که درخواست برای توجه و کنترل واقعی تکانه ها یکی از ضروریات است  تجربه می کنند. مشکلات رفتاری می توانند بعضی کودکان را از تطابق با کلاس درس منع کنند ولی به هر حال با کمکهای آموزشی مناسب می تواند در مدرسه موفق باشد.
مهمترین عامل در کیفیت برنامه آموزشی دانش معلم می باشد دیگر عوامل کیفی برنامه به قرار زیر می باشند:
1-     کلاسهای قابل پیش بینی ، سازگار و ساخته و پرداخته شده با زمانبندیها وماموریت های مشخص شده و واضح
2-     اطلاعات علاوه بر گفتاری باید بصورت بصری نیز ارائه شوند.
3-     ایجاد فرصت برای تعامل با هم سن وسالان غیر ناتوان که شکل مناسب زبانی ، اجتماعی و مهارتهای رفتاری دارند
4-     تمرکز بر بهبود مهارتهای ارتباطی  با استفاده از  وسایل نظیر وسایل ارتباطی
5-     کاهش اندازه کلاس و بکار بردن مناسب ترتیب صندلی ها برای کمک به کودک برای جلوگیری از حواس پرتی او
6-      کار برد برنامه آموزشی مناسب با توانایی های کودک
7-      استفاده از ترکیب تقویت رفتارهای مثبت با دیگر مداخلات آموزشی
8-     ایجاد ارتباط کافی و متناوب با معلمان  و والدین و درمانگران اولیه کودک
 
درمان طبی
هدف اولیه از درمان کودکان PDD NOS   مطمئن شدن از سلامت فیزیکی و روانی اینگونه کودکان است . یک برنامه پیشگیرانه خوب باید شامل چک آپ فیزیکی کودک برای مطمئن شدن از رشد فیزیکی بینایی ، شنوایی ، و فشار خون او باشد . برتامه ایمن سازی او مطابق برنامه و ویزیت های مرتب دندانپزشکی و توجه به تغذیه و بهداشت باید مد نظر باشد. یک برنامه درمانی منظم با ارزیابی کامل پزشکی شروع می شود . ارزیابی پیش از درمان برای یافتن وضعیتهای خاص پزشکی مثل صرع ضروری است.
یک درمان خاص دارویی که برای همه کودکانPDD NOS مفید باشد وجود ندارد. بعضی درمانهای دارویی مفید دیده شده اند اما برای بسیاری از کودکان با PDD NOS  یا اوتیسم  ترکیبات دارویی باید متناسب با ارزیابی وضعیت کودک و یافتن حد مطلوب دوز تغییر داده شود. بنابر این در هر کودک می تواند متفاوت باشد و دستور دارویی مشخصی وجود ندارد و هر کودک دستور دارویی متناسب با خودش را دارد. مهم است که در نظر داشته باشید درمان دارویی میتواند در مواردی که ممکن است همراه با PDD NOS  وجود داشته باشد موثر باشد نظیر حالتهای کمبود توجه یا اختلال وسواسی جبری .
تصمیم نهایی والدین که آیا از درمان دارویی به عنوان قسمتی از درمان کودکشان استفاده کنند یا نه یک تصمیم شخصی است و باید به آن احترام گذاشت. درمان دارویی همیشه باید همراه با دیگر درمانها انجام پذیرد و اثر آن باید توسط گزارشات و مشاهدات کودک ، والدین و معلمان  پیگیری شود.
      8
دی متیل گلیسین DMG
این ماده یکی دیگر از مواد مغذی است که بنا بر گزارشهای هزاران خانواده  کاملا" برای بسیاری از کودکان مفید تشخیص داده شده است . شبیه ویتامین ب 6 و منیزیم  DMG  بی خطر و نسبتا" ارزان است و به نیمی از کودکان و بالغین مبتلا به اوتیسم کمک می کند
تحقیقات روی انسانها و حیوانات آزمایشگاهی نشان داده است که این ماده سیستم ایمنی را تقویت می کند. سیستم ایمنی در بسیاری از افراد اوتیستیک بد عملکرد است . بعضی کودکان و بالغین اوتیستیک مبتلا به تشنج می شوند و دو گزارش منتشر شده تشنج بعد از مصرف این ماده کاهش یافته است New England journal of medicin 1982,307, 1081-1082  Epilepsia,1989 30,90-93 
در دو مطالعه نیز گزارش شده که بهبودی در این افراد دیده نشده اما در حداقل یکی از آنها دوز تجویزی نصف دوز مناسب بوده است. در یک مطالعه دیگر که اخیرا" صورت گرفته است روی 84 مبتلا در مقایسه با گروه کنترل این ماده آزمایش شده است که کاهش بارزی در مشکلات رفتاری نشان داده است ( مطالعه منتشر نشده توسط Drs shin suing jung, Bernard ,and Stephan M Edelson)
دوز توصیه شده روزانه DMG بین  1 تا 4 قرص 125 میلی گرمی  برای کودکان و بین 2 تا 8 قرص برای بالغین است . در ابتدا  فرد باید با دوز یک قرص 125 میلی گرمی ( در کودکان با نصف قرص) شروع کند  و به تدریج باید دوز آن را هر دو تا سه روز افزایش داده تا به دوز مورد نظر برسد . این دارو همچنین بصورت کپسول ، شربت و قرصهای شیرین محلول شونده موجود است.
عوارض جانبی ثبت شده در مطالعات طولانی مدت وجود ندارد اما بعضی والدین بیش فعالی و تحریک پذیری و آشفتگی (agitation) را گزارش نموده اند. در این موارد توصیه می شود که اسید فولیک نیز به این کودکان داده شود دوز توصیه شده برای فولیک اسید  دو کپسول 800 میلی گرمی به ازاء هر قرص 125 میلی گرمی DMG است. بعضی متخصصین پیشنهاد می کنند که DMG باید همواره با اسید فولیک تجویز شود چرا که اسید فولیک ضرری به بدن نمی رساند و در عوض بیش فعالی و آشفتگی Agitation  را نیز کاهش می دهد و از زمانیکه به تنهایی DMG   تجویز می شود موثرتر است
والدین گزارشهای مثبتی را نیز از محصولی مشابه به نام  Tri methyl glycin ( TMG)  ارائه نموده اند  اما تاکنون مطالعه ای در این زمینه منتشر نشده است . TMG  به DMG  و SAMe   در داخل بدن شکسته می شود . SAMe  یک ماده مغذی است و گاهی برای درمان اختلالات خلقی مانند افسردگی مورد استفاده قرار می گیرد.
            9
ملاتونین
یکی از متداول ترین و مشکل سازترین  حالاتی که ما و کودکانمان  تجربه می کنیم زمانی است که نمی توانیم به خواب مفید برویم . کودکان اوتیستیک به نظر می رسند نسبت به این حالت بسیار مستعد باشند کما اینکه تخمین زده می شود بیش از نیمی از این کودکان دارای اختلال خواب هستند. این پیشنهاد می نماید که کمبودی در سیستم مغزی این افراد وجود دارد که خواب نرمال را ایجاد نمی کند. در خلال دهه گذشته پیشرفتهای بسیاری در زمینه شناخت مکانیسمهای نرمال مغزی که یک خواب راحت را ایجاد می کنند انجام شده است . از آنجا که تعداد متعددی از موادی که سبب خواب می شوند در بدن جود دارد اما کمبود یکی از آنها می تواند سبب بیماری شود که ما آن را اوتیسم می نامیم. در این قسمت ما بر یکی از موادی متمرکز می شویم به نام ملاتونین  که ثابت گردیده است که نه تنها در کودکان بی قرار اوتیستیک موثر است بلکه برای والدین ناراحت خواب آنها نیز مفید است. گرچه دلایل تئوریک بسیاری وجود دارد که کودکان اوتیستیک یا ملاتونین را بسیار زیاد می سازند ( chamberlain& Herman 1990)  یا بسیار کم می سازند  اما به نظر ما بسیاری از کودکان این ماده را به اندازه مطلوب تولید نمی کنند (panksepp ,lensing, leboyer&bouvard 1991) 
متاسفانه اطلاعات کافی برای تصمیم گیری در مورد صحت و سقم نقطه نظرات وجود ندارد اما این حقیقت اثبات شده که ملاتونین می تواند در ایجاد و تقویت یک خواب خوب  و تنظیم ریتم بدن در طی روز موثر باشد. اما باید نحوه استفاده از این ماده بی خطر و قدرتمند عاقلانه باشد .
ساعت بیولوژیک در مغز انسان در هسته سوپرا کیاسماتیک  قرار دارد که همچنانکه از اسم آن بر می آید در بالای محل تقاطع اعصاب اپتیک دو طرف می باشد بسیاری از اعصاب خروجی از این هسته ها ریتم رفتارهای انسان را از تغذیه تا خواب کنترل می کند. وقتی که هر دو این هسته ها در حیوانات تخریب می شوند رفتارهای حیوانات از فعالیتهای منظم روتین به رفتارهای نامنظم و تصادفی در طی روز تبدیل می شود. ترشحات طبیعی ملاتونین ما که بطور نرمال در اوایل صبح وقتی در عمیق ترین قسمت خواب قرار داریم  ترشح می شود به دقت ساعت هسته سوپراکیاسماتیک را تنظیم می کند. افرادیکه بینایی خود را از دست داده اند و بنابر این قادر به تنظیم ساعت خود از طریق چرخه طبیعی روز و شب نیستند می توانند با مصرف کمی ملاتونین در دقیقا" همان زمان ریتم خواب خود را تثبیت نمایند.
در داخل بدن  بطور طبیعی ملاتونین از غدد پینه آل ترشح می شود.  این غده در داخل مغز بین دو نیمکره مخ قرار دارد و فیلسوف بزرگ فرانسوی آن را صندلی روح  نامید. در این غده ملاتونین  در طی دو مرحله از پیشساز سروتونین ساخته می شود. ذخیره ملاتونین غده پینه آل بطور تیپیک وقتی روشنایی روز کاهش می یابد در جریان خون ترشح می شود و ممکن است این مطلب را توضیح دهد که چرا همه ما وقتی نور کم می شود بهتر می خوابیم و در خلال زمانی که سطح ملاتونین شروع به کاهش پیدا می کند پرندگان شروع به آواز خواندن می کنند و ما تمایل به بیدار شدن و شروع فعالیت روزانه داریم و به سادگی قابل فهم است که چرا کمبود خواب باعث بروز علائم رفتاری و روانی در طی روز می شود. به علاوه نه تنها ملاتونین سیستم خوتاب را تنظیم می کند بلکه بسیاری از مراحل جسمی از بلوغ مغز گرفته تا تقویت سیستم ایمنی را نیز تنظیم می کند. کاهش رشد بعضی سرطانها و بدون ارتباط با اثرات ذکر شده اثر مفید دیگر آن می تواند کاهش اضطراب و افسردگی باشد. این هورمون حتی می تواند در کنترل ظهور بلوغ در دوران نوجوانی موثر باشد.
زمان مصرف : فقط یک بار در روز و درست نیم ساعت قبل از زمان خواب منظم داده شود . یک دوز اضافی در نیمه شب ممکن است اثر آن را موثرتر کند اما توصیه موکد نیست چرا که ممکن است ساعت بیولوژیک را مختل کند.
مقدار مصرف: گرچه ملاتونین دارویی بی خطر می باشد و کسانیکه چند گرم آن را در طی روط ها مصرف نموده اند اثرات جانبی بیمار گونه نداشته است اما مقدار بسیار کمی از آن کافی است . در تولیدات تجاری قرصهای 5/2 تا 3 میلی گرمی  وجود دارد اما برای کودکان  یک سوم این قرصها کافی است و مقدارهای بیشتر ممکن است ایجاد خواب عمیقتر کند و در طی روز نیز در جریان خون وجود داشته باشد و سبب عوارض ناخواسته شود
تغییر توان دارویی:  ملاتونین تمایل ندارد که در طول زمان اثر آن کاهش یابد اما بنا به دلایل ناشناخته در همه افراد نیز اینچنین نیست. اگر دوز پایین ملاتونین با مصرف طولانی مدت رفته رفته اثر خود را از دست داده است عاقلانه این است که برای مدتی مثلا" یک هفته تا یک ماه مصرف دارو را قطع کرد تا دوز آن را افزایش دهیم
درکودکان اوتیستیک علاوه بر بهبودی در خواب این کودکان اثرات مفید آن در ریتم کارهای روزمره این کودکان دیده می شود اما چگونگی و علت این اثرات در پس پرده ابهام قرار دارد که فقط با تحقیقات بیشتر در آینده مشخص می شود.
      1
 روان درمانی                     
مشاوره ممکن است برای کمک به والدینی که کودک ناتوانی را پرورش می دهند مفید باشد اگر کودک پیشتر در مدرسه حضور یافته است نیاز است که در مورد علائم و نشانه های PDD NOS   و اینکه چگونه این علائم می توانند توانایی های کودک را در مدرسه ، خانه یا در همسایگی تحت تاثیر قرار دهند با والدین و معلمان صحبت شود. روان شناس می تواند همچنین ارزیابی مداوم و مشاوره در مدرسه و کنترل بیمار و آموزش رفتاری را انجام دهد . بسیاری از کودکان از کمک پزشکی که با این گونه کودکان PDD NOS  آشنایی داشته باشد بهره مند می گردند. کار تیمی خانواده می تواند تحمل بار این مسئولیت را که به عهده مراقب اصلی می باشد را کاهش دهد .
 
درمانهای دیگر
وقتی به دنبال دیگر درمانها میگردید به انواع دیگری از درمانها بر می خورید که ممکن است در ترکیب با درمانهای سنتی  مفید باشند. وقتی این گونه درمانها را مد نظر قرار می گیرند باید برنامه نوشته شده تفصیلی را که شامل طول درمان ، تعداد جلسات ، هزینه ، و منطق و فلسفه این نوع درمان و هدف و منظور نهایی این نوع درمان باشد را از درمانگران درخواست کرد  همچنین مهم است که در مورد مدرک و مجوز کار مسئول کلینیک در ارائه اینگونه درمانها از وی سوال شود. و همچنین باید از شواهد موثر بودن این گونه درمانها و عوارض جانبی احتمالی آنها سوال شود. نمونه هایی از این درمانها به شرح زیر هستند.
 
ارتباط تسهیل شده
 این روشی است که افراد با نواقص ارتباطی را تشویق به بیان خودشان  می کند. بوسیله کمک فیزیکی یک شخص که  تسهیل کننده نامیده می شود به فرد کمک می کند تا حروفی را که روی کی بورد فشرده میشود و در صفحه نمایش نشان داده می شود را تلفظ کند. کمک ممکن است بصورت دست روی دست یا فقط بصورت یک تماس روی شانه باشد. کودک حرکت را در زمانی که فرد تسهیل کننده یک کمک فیزیکی به او می دهد شروع می کند .
گزارشاتی که نشان می دهند این روش  در درمان نواقص ارتباطی موفق و موثر بوده اند در چند سال گذشته جاپ شده اند . به نظر می رسد که ارتباط تسهیل شده  می تواند بالقوه تکنیک مفیدی در بعضی کودکان با PDD NOS  بالاخص آنهایی که خواننده های باهوش و در شکلهای ارتباطی دیگر نظیر کامپیوتر خوب می باشند اما نواقص شدید در مهارتهای بیانی داشته باشند مفید می باشد.
درمان همگرایی شنوایی  Auditory Integration Therapy(AIT)
  در این روش درمانی از وسیله ای استفاده می شود که بطور اتفاقی موسیقی های با فرکانسهای بالا و پایین را انتخاب می کند و از طریق گوشی به گوش کودک هدایت می کند.
گزارشاتی  در باره اثرات مثبت این روش گزارش شده است  بعضی گزارشات حکایت از کاهش حساسیت شنوایی به اصوات و شروع صحبت کردن خودبخودی  و رشد زبانی کامل تر و پاسخ به سوالات  و تعامل بهتر با همسن وسالان و روابط بهتر اجتماعی دارند . به هر حال نتایج مشخص از یک مطالعه درمانی خوب طراحی شده در دسترس نمی باشد . هنوز مشخص نیست که چگونه  این روش موثر است و آیا افراد از آن واقعا" سود میبرند.
 
درمان همگرایی حسی  sensory integration therapy
همگرایی حسی مراحل سیستمی از سلسله اعصاب است که اطلاعات حسی را برای استفاده عملی ساخته و پرداخته می کند. این مطلب اشاره به  مراحل پرداخت اطلاعاتی در مغز می کند که به مردم اجازه می دهد حواس مختلف از جمله حس بینایی ، شنوایی ، حس لمسی ، ذائقه ، بویایی و حس حرکت  با همدیگر و در تعامل با یکدیگر در درک دنیای اطراف عمل کنند.)  mailoux&lacroix 1992)
براساس ارزیابی نتایج، یک کار درمانگر که در خصوص همگرایی حسی آموزش دیده است فرد را به فعالیتها و کارهایی هدایت می کند که سبب ارائه پاسخ مطلوب به محرکهای حسی می شود. این نوع درمان فرد را به بهبود چگونگی پاسخ مراحل تحریک حسی بطور مناسب به محرکها هدایت می کند. نظیر دیگر درمانها هیچ نتیجه تحقیقی پیشرفت واضحی را در نتیجه این درمان نشان نداده است اما در بسیاری از مناطق به کار می رود.

اختلالات نافذ رشد

اختلالات نافذ رشد
 در این دسته گروهی از اختلالات قرار گرفته اند که با نفوذ در روند  رشد کودک آن را از سیر طبیعی خود خارج نموده و مانع از رشد بهنجار می گردند . به طور کلی می توان گفت علاوه بر آسیب های جدی که در حیطه های مختلف  رشدی دیده می شود ، تخریب تعاملات اجتماعی  از ویژگی های بارز این گروه است . در واقع کودکان این گروه افرادی در خود فرو رفته هستند که تمایلی به برقرار کردن ارتباط با اطرافیان ندارند و حتی در صورت شروع رابطه از طرف فرد دیگر ، تن به برقرای ارتباط نمی دهند و توان شروع  ویا ادامه یک رابطه اجتماعی یا عاطفی را ندارند .
  به طور کلی اختلالات موجود در این گروه را به شرح زیر طبقه بندی می گردند:
 1- اختلال اتیستیک
2- سندرم  رت
3- اختلال ازهم گسیختگی کودکی
4- اختلال آسپرگر
5-اختلالات نافذ رشد به گونه ای دیگر که   مشخص نشده است .
 در واقع این دسته از اختلالات با آسیب شدید و نافذ در چندین حوزه رشد از جمله مهارتهای تعامل اجتماعی ، مهارتهای ارتباطی ( زبانی )  ، رفتار و فعالیت های کلیشه ای مشخص می شوند . این اختلالات معمولا در اولین سالهای زندگی آشکار می شوند و ممکن است با درجاتی از عقب ماندگی ذهنی همراه شوند .  ویژگیهای این گروه را برای سهولت درک می توان به دو دسته تقسیم نمود . دسته ای که بین همه مشترک می باشند ، لیکن با توجه به نوع اختلال ممکن است شدت یا ضعف داشته باشند و دسته ای که منحصر به یک گروه خاص می باشند مثلا سندروم رت که تنها در جنس مونث دیده می شود و کوچکی جمجمه دارند و یا عدم تاخیر در رشد گفتار که در آسپرگرمشاهده می گردد.
نشانه های مشترک گروه :
 
نقص در تعامل اجتماعی
نقص در مهارت های ارتباطی (زبان )
علایق محدود شده و فعالیت های کلیشه ای
 
 کودکان مبتلا به اختلالات نافذ رشد از نظر شدت  علایم و میزان آسیب وارده  روی یک طیف قرار می گیرند ؛ در گروهی از ایشان  تعداد زیادی از علایم  مشاهده می شود (برای مثال به محیط اطراف توجه نداشته ، تماس چشمی ندارد ،  ارتباط برقرار نمی کند ، توان کلامی ندارد و حرکات کلیشه ای و ... در کودک مشاهد می شود) و در برخی کودکان علایم کمتری بروز می کند.  
در ادامه بحث به توصیف هر یک از اختلالات این گروه می پردازیم
 اتیسم
تعریف : AUTISMدر لغت به معنای در خود فرو رفته است ،علامت اساسی اختلال اتیسم محدودیت در تعاملات و ارتباطات اجتماعی و فعالیت ها وعلایق محدود  شده است ؛ در واقع ایشان تمایلی برای برقراری ارتباط ندارند اکثرا از همان سنین پایین علاقه ای به برقراری ارتباط با دیگران   نشان نمی دهند ،به محیط اطراف به ظاهر بی توجه هستند و چنانچه در سنین بالا این نیاز را در خود احساس نمایند شیوه برقراری ارتباط را نمی دانند و یا در حفظ و هدایت ارتباط به مشکل برخواهند خورد .
 از دیگر ویژ گی های شایع افراد اتیستیک مخدوش بودن رابطه عاطفی با دیگران حتی با پدر و مادر می باشد به عبارتی در درک صحیح احساسات  دیگران و تبادل عاطفی مشکل دارند، رشد کلامی در ایشان  ممکن است کاملا تخریب شده و یا به عبارتی مهارتهای بیانی در ایشان ایجاد نشود ویا اینکه با تاخیر صورت گیرد . گاهی عدم توانایی در آغاز کردن و یا ادامه دادن محاوره دیده می شوند ،اگر حرف بزنند ،ممکن است گفتار ایشان به شکل کلیشه ای ، تکرارطوطی وار و فقط در حد رفع نیاز باشد. در بیشتر موارد ضمایر را جابجا به کار برده مثلا در زمان تشنگی ( آب می خواهی- به جای -آب می خواهم- بکار می رود ).کودکانی که تکرار طوطی وار دارند ،ممکن است کلام گوینده را عینا تکرار کنند مثلا در برابر سئوال ( حال شما خوب است؟ به جای جواب بله ، عیناجمله را تکرار می کند ).
 ضمنا در افراد اتیستیک علاوه برگفتار تکراری رفتارهای کلیشه ای و تکراری نیز دیده می شود مانند حرکات یکنواخت دستها ، سر و ...و گاه اشتغال به شی ء خاصی نظیرچرخاندن چرخ ماشین  به جای بازی با آن ، در آنها دیده می شود . علاوه برآن، ممکن است چسبندگی شدید به یک وضعیت نیز در آنها وجود داشته باشد . به طور مثال اگر به دکوراسیون خاصی در منزل عادت داشته باشند با تغییر و جابجایی وسایل به شدت مخالفت می نمایند.
 یکی دیگر از ویژ گی های کودکان مبتلا به اتیسم ویژگی های حسی خاص آنها می باشد در واقع مشکلات حسی ایشان را به سه دسته حس تند و کند و حس آمیخته می توان تقسیم نمود . به طور مثال کودک اتیستیکی  که حس شنوایی تند دارد صداهای بلند او را می آزارند و ممکن است چنان عکس العمل ازخود نشان دهند که تصور شود از آن صدا ترسیده است و این وضعیت  نسبت به تمامی حواس دیده می شود .
 
*نکته : ممکن است کودکی در یک یا چند حس تند و یا همزمان در یک یا چند حس دیگر کند باشد مثلا لامسه کند و شنوایی تند
* نکته: گروهی از کودکان اتیستیک در زمینه های خاصی چون ریاضیات ( محاسبات  جمع یا ضرب و ... اعداد به طور ذهنی ) و یا حتی موسیقی و نقاشی و ... استعداد خاصی دارند .
*نکته : برخی از کودکان اتیستیک از نظر بهره هوشی مشکلی ندارند ولی بهرحال با توجه به سایر محدویت هایی که در ایشان مشاهده می شود توان بهره گیر ی از این هوش را ندارند و لازم است با آموزش های خاص به مسیر مناسب هدایت شوند.
 
 
ملاک تشخیص
A رشد نابهنجاریا تخریب شده قبل از 3 سالگی حداقل در یکی از زمینه های زیر آشکار است :
1. زبان دریافتی و بیانی به گونه ای که در روابط اجتماعی مورد استفاده قرار گیرد .
2. رشد نابهنجار وابستگی اجتماعی انتخابی یا تعامل اجتماعی متقابل .
3. بازی نمادین یا کارکردی
B کلا 6 علامت از موارد 1و2و3 باید وجود داشته باشد که اغلب در از زمینه های زیر آشکار است.
1.  
a. ناتوانی در استفاده کافی از تماس چشمی ، حالت چهره ، حالت اندام و ژست ، برای تنظیم تعامل اجتماعی
b. ناتوانی در برقراری روابط یا همتا ها ( به گونه ای متناسب با سن عقلی و علی رغم فرصت کافی ) که شامل مشارکت متقابل در علایق و هیجانات و فعالیت ها است .
c. فقدان تعامل اجتماعی - هیجانی به گونه ای که با پاسخ نامشخص یا منحرف نسبت به هیجانات افراد دیگر ابراز می شود . فقدان تعدیل رفتار مطابق زمینه اجتماعی یا ضعف همبستگی رفتارهای اجتماعی هیجانی و ارتباطی .
d. فقدان تلاش خود انگیخته برای مشارکت در لذات ، علایق یا پیشرفت با دیگران ( مثل فقدان تمایل به نشان دادن ؛ آوردن یا اشاره کردن به اشیا ء مورد علاقه خود در حضور دیگران یا طرح علایق شخصی )
2) نابهنجاری کیفی در گفتار و زبان در یکی از زمینه های زیر آشکار است .
• a. تاخیر یا فقدان کامل رشد زبان کلامی که با اقدام به جبران از طریق کاربرد ادا و ا طوار حالات چهره به عنوان جانشین برقراری رابطه همراه نیست
b . ناتوانی نسبی در شروع یا حفظ تبادل مکالمه ای در سطح مهارت زبانی که وجود دارد  در آن پاسخ دهی متقابل برای برقراری رابطه با دیگران وجود دارد .
c . کاربرد کلیشه ای یا تکراری زبان یا استفاده ویژه از کلمات و عبارات .
d . فقدان بازی های خود انگیزی وانمودی یا ( اگر بچه کوچکتراست ) بازی تقلیدی اجتماعی
3)  الگوها ی محدود ، تکراری وکلیشه ای رفتار ، علایق و فعالیت ها حداقل در یکی از زمینه های زیر
a . اشتغال ذهنی قالب توسط یک یا چند الگوی کلیشه ای و محدود علایق که در محتوی و کانون نابهنجار هستند ، هر چند نه از نظر محتوی و کانون
b. چسبیدن به اعمال یا تشریفات جبری ظاهرا غیر کارکردی و خاص
c . ادا و اطوار کلیشه ای و تکراری دست ها و انگوشتان به صورت چسباندن و بال زدن ویا حرکات پیچیده کل بدن
d . اشتغال ذهنی با بخشی از اشیاء یا اجزا ی غیر کارکردی ابزار بازی ( نظیربوی آن کیفیت سطح یا مبدا و ارتعاش حاصل از آنها )
C: : شکل بالینی انتساب به سایر نوع اختلالات فرا گیررشد نیست . اختلال رشدی خاص زبان دریافتی با مسائل اجتماعی - اقتصادی - اختلال وابستگی واکنشی یا اختلال وا بستگی مهار نشده ، عقب ماندگی ذهنی با اختلال ها ی وابسته هیجانی و رفتاری ، اکسیزوفرنی با شروع بسیار زود راس سندروم رت .
DSM IV-TR  2000
 
 
 علایم و اختلالات همراه
در بیش از 75 درصد موارد افراد مبتلا به اختلال اتیسم دارای هوش بهری در حد عقب ماندگی ذهنی می باشند و در بسیاری از موارد عقب ماندگی ذهنی شدید در آنان دیده می شود . علاوه بر پایین بودن سطح هوشی اختلالات دیگری چون ؛ بی توجهی ، بیش فعالی ، تکانشوری ،پرخاشگری را می توان درآنها مشاهده نمود البته در بسیاری ازموارد خود زنی ،  عدم احساس خطر از موقعیت ها ی خطر  آفرین عدم برقراری رابطه عاطفی با والدین و ... نیز به چشم می خورد . ولی این به آن معنی نیست که حتما یک فرد اتیستیک باید یک یا چند مورد از اختلالات همراه را داشته باشد .
سیر : طبق تعریف ، شروع اختلال اتیستیک قبل از سه سالگی است . در بعضی موارد والدین گزارش کرده اند که از هنگام تولد یا به فاصله کوتاهی پس از آن به علت فقدان علاقه کودک به تعامل اجتماعی نگران کودکشان بوده اند در هر شرایط شناسایی اختلال در نوزادی کار بسیار دشوارتری از شناسایی بعد از دو سالگی می باشد .
 
شیوع : میزان شیوع این اختلال بین دو تا پنج مورد ودر هر 10000 نفر گزارش شده است . DSMIV 1377 و فراوانی این اختلال درپسرها 3تا 5 بار بیشتر از دخترها دیده شده ولی در دخترها بیمار ی شدید تر و احتمال وجود سابقه اختلال شناختی بیشتر است .
* در سال های اخیرآمارها شیوع بیشتر این بیماری را نشان می دهد.
 
سبب شناسی : در مورد عوامل سبب ساز این اختلال مطالعات بسیاری انجام شده و نظریات مختلف عوامل متعددی را سبب بروز آن می دانند از آن جمله می توان به عوامل ژنتیکی ، عوارض دارویی ، اختلال متابولیسمی یا آلودگی به مواد شیمیایی محیطی دوران بارداری ، سندروم هایی مانند سندروم .ایکس شکننده ، توبروس سلروسیس ، سندروم روبلا و فنیل کتو نوریای درمان نشده اشاره کرد با این حال هنوز علت قطعی بیماری اتیسم مشخص نشده ونیاز به مطالعات وتحقیقات بیشتر دارد .
 
 سندرم رت:
این کودکان از قبل از تولد تا 5 یا 6 ماهگی یک دوره رشد عادی (از لحاظ ذهنی ،جسمی ،حرکتی و...)را طی می نمایند ولیکن پس از 7 ماهگی سیر طبیعی  رشد خود را از دست داده به این ترتیب که مثلا رشد سر نسبت به اعضا ی دیگر کندتر می شود ، حرکات غیر ارادی  و غیر کنترل کننده در اعضای بدن مخصوصا در دستها دیده می شود و گا ه تا قبل از 8 سالگی تشنج های نه چندان قوی در آنها رخ می دهد
 
. علاوه برآن آسیب شدید و جدی در رشد زبان، نقص مهارت های شناختی ٔو عدم توجه به محیط اطراف به چشم می خورد از دیگر علائم جسمی می توان منحرف شدن ستون فقرات ، تغییر حالت ماهیچه ها و اختلال در تنفس در زمان بیداری را نام برد .
ملاک های تشخیصی سندرم رت به اختصار به شرح زیر است :
 
ملاک ها ی تشخیص :
A - تمام موارد زیر :
1- رشد جنینی و مادر زادی کاملا طبیعی
2- رشد روانی حرکتی کاملا طبیعی در 5 ماهه اول پس از تولد
3- انداره طبیعی دورسر در هنگام تولد
 
B - شروع کلی موارد زیر پس از دوره رشد طبیعی :
1- کاهش شدید رشد سر بین سنین  5 و48 ماهگی
2- زوال مهارتهای دستی هدفمند ی که قبلا کسب شده است در سن بین 5 و 30 ماهگی به همراه بروز متوالی حرکات کلیشه ای دیگر
3- زوال درگیری اجتماعی در ابتدای به وجود آمدن آنها
4-ظهور حرکات بدنی و راه رفتن نا هماهنگ
5- آسیب شدید در رشد زبان بیانی و در یافتی به همراه عقب ماندگی شدید روانی حرکتی
DSM IV-TR  2000
 
  
علایم و اختلالات همراه : نوعا اختلال رت همراه با عقب ماندگی ذهنی شدید یا عمیق است و احتمال نا بهنجاریهای EEG  و اختلال صرع در افراد مبتلا به اختلال رت افزایش می یابد .
 سیر:
 در این اختلال معمولا حداقل زمان بروز علائم 7 ماهگی و حداکثر آن 4 سالگی می باشد . و دوره اختلال همیشگی است  و فقدان مهارتها ی اجتماعی عموما مستمر و پیشرونده است  در اکثر موارد بهبودی کاملا محدود است .
 
شیوع : این اختلال فقط در دخترها بروز می کند وفراوانی آن ر ا حدودا یک نفر از دوازده تا پانزده هزار نفر دانسته اند و DSMIV نیز رقم دقیقی ارائه نداده و فقط فراوانی آنرا بسیار کمتر از فراوانی اتیسم تخمین زده است .
 
سبب شناسی : در بعضی ا زبیماران مبتلا به این اختلال بالابودن آمونیاک خون مشاهده شده است . وبدلیل وجود این اختلال در دخترها احتمالا می توان گفت : در سندروم رت اساس ژنتیک وجود دارد .
 
 اختلال آسپرگر :
 
تعریف: در این دسته از اختلالات همچون اتیستیک نابهنجاریهایی در تعاملات اجتماعی ( از جمله برقراری ارتباط ، تداوم یک رابطه اجتماعی و ... ) و حتی رفتارها و حرکات تکراری و کلیشه ای و چسبندگی های غیر منطقی (البته به میزان کمتر )  دیده می شود .
 
*نکته : اگر گروه اختلالات نافذ رشد را بر طیفی فرضی در نظر بگیریم ، اختلال  اسپرگر در بالاترین سطح وسندروم رت در پایین ترین سطح قرار خواهند گرفت و این موضوع نباید از نظر دور ماند که گاه تشخیص و تمیز بین اختلال اسپرگر و اتیسم خفیف دشوار است .
ملاک های تشخیص
  A تخریب کیفی در تعامل اجتماعی ، که حد اقل با 2 علامت زیر مشخص می شود :
 1- تخریب قابل ملاحظه در استفاده از رفتار های غیر کلامی متعدد مثل ، نگاه چهره به چهره حالات چهره ،ژست های بدنی اشارات متعادل کننده ی تعامل اجتماعی
 2- ناتوانی درایجاد  روابط مناسب با همسالان
3- فقدان تلاش خودانگیخته برای مشارکت دادن دیگران در شادی ، علایق و موفقیت های فرد
4- فقدان تعامل اجتماعی یا عاطفی متقابل
 
B . الگوهای رفتاری ، علایق و فعالیتهای محدود شده ، تکراری و کلیشه ای که حداقل با یکی از علائم زیرتظاهر می کند :
1- اشتغال فکری  زیاد با یک یا بیش از یکی از الگوها ی کلیشه ای و محدود شده علایق که هم از نظر شدت و هم از نظر محتوی نابهنجار است
2- پیوستگی غیر قابل انعطاف به آداب یا تشریفات خاص غیر کارکردی .
3- اطوار گرایی حرکتی کلیشه ای وتکراری ( مثل پیچ و تاب دادن دست ، انگشت ، یا دادن حرکات پیچیده به بدن )
4- اندیشناکی دائم با قسمتها یی از اشیا ء
 
C . اختلال از نظر بالینی موجب تخریب قابل ملاحظه در کارکرد اجتماعی ، شغلی دیگر حوزه های مهم کارکردی می شود .
D . ا زنظر بالینی در رشد زبان تاخیر کلی قابل ملاحظه ای وجود ندارد ( به این معنی که لغات یک سیلابی تا 2 سالگی استفاده می شوند جملات ارتباطی تا 3 سالگی ظاهر می شود .)
 
E . از نظر بالینی در رشد شناختی یا رشد مهارتهای خودیاری متناسب با سن کودک ، رفتار انطباقی ( غیر از تعامل اجتماعی ) و کنجکاویهای کودکانه درباره محیط تاخیر قابل ملاحظه ای وجود ندارد .
 
F . ملاک ها با دیگر اختلال خاص نافذ مربوط به رشد یا اسکیزوفرنی مطابقت نداردند .
DSM IV-TR  2000
 
 
 
 
علائم و اختلالات همراه :
در بیشتر موارد افراد مبتلابه آسپرگر مراحل رشدی از جمله رشد زبان و علی الخصوص رشد حرکتی را به طور طبیعی طی می نمایند ولی در مواردی نادر دیده شده است که آنان مراحل مختلف رشدی چون نشستن ، راه رفتن ، ایستادن و... رانسبت به همسالان خود دیرتر آموخته اند و گاهی نیز ناهماهنگی حرکتی در آنان گزارش شده است .
 سیر :
چنین بر می آید که تشخیص آسپرگر از اتیسم دیرتر صورت پذیرد و یا به عبارتی شروع آسپرگر از اتیسم دیرتر است .
 شیوع : اطلاعات مربوط به شیوع آسپرگر محدود است ، اما به نظر می رسد که اختلال در جنس مذکر شایع تر باشد .
 اختلال ازهم گسیختگی :
تعریف : به طو ر کلی در این اختلال که با نام های سندروم هلر ، زوال عقل نوزادی ، سایکوز ازهم گسیختگی نیز نامیده می شود ، کودک حداقل بعد از 2 سال در زمینه ها ی مختلف رشد یا از قبیل رشد زبان ، مهارتها ی اجتماعی و مهارتها ی مختلف بازی و حتی در مهارتهای حرکتی و کنترل ادرار و مدفوع ، پسروی قابل ملاحظه ا ی خواهد داشت .
در واقع در تعامل اجتماعی و ارتباط آنها نقص کیفی وجود دارد و دارای الگوها ی رفتاری ، علایق و فعالیتها ی محدود ، تکراری و کلیشه ای هستند.
 
ملاک ها ی تشخیص :
الف : رشد بهنجار برای حداقل دو سال نخست زندگی که با ارتباط کلامی و غیر کلامی روابط اجتماعی ، بازی و رفتار انطباقی متناسب با سن فرد مشخص می شود .
 
ب: از دیدگاه بالینی مهارتهای کسب شده قبلی حداقل در دو مورد از موارد زیر قبل از ده سالگی بطور قابل ملاحظه ای از بین می روند
• 1- زبان بیانی یا دریافتی
2-- مهارت های اجتماعی یا رفتار انطباقی
                                                  3- کنترل ادرار یا مدفوع
4- بازی
                                                  5- مهارتهای حرکتی
 
ج - نابهنجاریهای کارکردی  حداقل در موارد زیر
1- اختلال کیفی در تعامل اجتماعی ( مانند اختلال در رفتار غیر کلامی ، ناتوانی در ایجاد روابط با همسالان - فقدان تقابل اجتماعی یا هیجانی )
 
2- اختلال کیفی در ارتباطات ( مانند تاخیر یا فقدان زبان گفتاری ، ناتوانی در شروع گفتگو و تداوم آن ، کاربرد کلیشه ای و تکراری زبان ، فقدان بازی های متنوع وانمودی
 
3- الگوها ی رفتاری ، علایق و فعالیت ها ی محدود ، تکراری و کلیشه ای شامل حرکات و اطوار قالبی
 
د- این اختلال با یک اختلال اختصاصی فراگیر رشد از نوع دیگر با اسکیزوفرنی بهتر توجیه نمی شود .
DSM IV-TR  2000
 
 
 
 - اختلالات همراه :
هوشبهر این گروه معمولا در حد عقب ماندگی ذهنی شدید می باشد . همراهی نابهنجاری هایی در EEG( نوار مغزی ) و تشنج در آنها شایع می باشد . ضمنا علائم یا نشانه ها ی مختلف نورولوژیکی نامشخص  نیز ممکن است مشاهده شود .
 
3- سیر : از نظر تعریف تنها زمانی تشخیص از هم گسیختگی کودکی داده می شود که علایم حداقل بعد از 2 سال رشد طبیعی ظاهر شده باشد . شروع علائم قبل از 10 سالگی باشد .  ( DSM   IV)
  شیوع : این اختلال بسیار نادر است و نسبت به اختلال اتیسم شیوع کمتری دراد همچنین فراوانی آن در پسرها بیشتر است . فراوانی این اختلال را حدود یک درصد هزار تخمین زده اند .
 اختلالات مربوط به رشد که به گونه ای دیگرمشخص نشده است :
زمانی این تشخیص داده می شود که تخریب کیفی رد رشد تعامل متقابل اجتماعی و مهارت های برقراری رابطه کلامی و غیر کلامی وجود دارد اما شامل ملاک ها ی تشخیص اختلال ها ی قبل نمی گردد.
   درمان :
یکی از اهداف درمانی در اختلال اتیسم یا گروه PDD ، بالا بردن سطح ارتباطات و تعاملات اجتماعی ورشد این روابط از طریق کلام ( زبان) و غیرکلامی ( استفاده از ایما و اشاره ، پانتومیم و ... ) می باشد حال آنکه در درمان اختلال رت با توجه به برگشت ناپذیر بودن این اختلال و عدم درمان قطعی هدف اصلی طی درمان جلوگیری از رشد بیشترنشانه ها وعلائم می باشد مثلا با کاردرمانی و یا فیزیوتراپی مانع از پیشرفت بیشتر ناهنجاریهای ستون فقرات و اختلال در عضلات آنها می شویم البته به علت شباهت و علائم مشترک اتیسم با اختلال آسپرگر و از هم گسیختگی اهداف درمانی در واقع یکسان می باشند ولیکن به علت تفاوتهای کوچکی که با یکدیگر دارند ( مثلا در آسپرگر لالی مطلق دیده نمی شود ) روش های مناسب انتخاب واجرا می گردند . ضمنا دارو درمانی در این دسته از اختلالات جهت درمان و مهار مشکلاتی چون تشنج ، بیش فعالی ، پرخاشگری و حتی رفتارهای خود آزاری پیشنهاد می شوند.
 
* همواره خانواده این کودکان از نظر روحی و همچنین شیوه آموزش صحیح نیازمند مشاوره و آموزش از طرف کارشناسان مربوطه می باشند ، که خود گام موثری در بهبود وضعیت فرزندانشان می باشد. لذا مشاوره ، دارودرمانی در کنار آموزشهای ذهنی و توانبخشی شاید موثر ترین راه درمانی این گروه تلقی شوند.

اختلالات نافذ رشد pervasive developmenta

اختلالات نافذ رشد                         pervasive developmental disorder
اختلالات نافذ رشد اولین بار در سال 1980 برای شرح گروهی از اختلالات بکار برده شد که با مشخصات اختلال در ایجاد روابط معمول بین فردی و اجتماعی و اختلال در فعالیتهای تصوری  imaginative و اشکال در بدست آوردن مهارتهای گفتاری و غیر گفتاری و تمایلات محدود به یک سری فعالیتها و علائق و تمایل به تکراری نمودن آنها  تعریف می شد در تقسیم بندی DSM IV    5 اختلال در این دسته قرار گرفت  به شرح زیر:
1-     اختلال  اوتیستیک
2-     اختلال رت
3-     اختلال فروپاشندهdisintegrative کودکان
4-     آسپرگر
5-     گروه NOS
 بیشتر پزشکان و کسانی که با کودکانی با اینگونه ناتوانی ها سر وکار دارند از اصطلاح کلی PDD  برای اینگونه کودکان استفاده می نمایند چرا که تشخیص دقیق خصوصا" در سنین پایین مقدور نیست و بسیاری از اوقات از عنوان PDD NOS برای معرفی این گونه کودکان استفاده می کنند ولی حقیقت این است که اینگونه عنوان ها  اشاره به یک اختلال موجود می کند نه به یک بیماری خاص با علت مشخص  در این گفتار بیشتر بر نوع PDD NOS  تمرکز شده است گروهی که در هیچیک از گروههای فوق نمی گنجند در حالیکه عقب ماندگی نموی وجود دارد . پیش از بحث پیرامون این گروه باید دانست کلیه این گونه اختلالات در گروهی از علائم با هم مشترک و شبیه هستند و در بعضی از علائم با هم متفاوتند بنابر این بهتر است قبل از بحث پیرامون PDD NOS  ابتدا تعریفی از هرکدام از گروه های پنجگانه و نگاه کلی به این گروه اختلالات داشته باشیم.
تعریف گروه  PDD و پنج اختلال مشخص شده این گروه
 همه انواع PDD  اختلالات نورولوژیکی هستند که معمولا" تا سن 3 سالگی بروز می کنند. عموما" این گونه کودکان دارای اشکال در صحبت کردن، بازی کردن با دیگر کودکان و ایجاد ارتباط با دیگران از جمله افراد خانواده خود هستند . مطابق تعریف DSM IV   بیماریهای PDD  با نقص در سه مشخصه زیر تعریف می شوند
1-     مهارتهای تعاملات اجتماعی
2-     مهارتهای برقراری ارتباط با دیگران
3-     وجود رفتارها علائق و فعالیتهای کلیشه ای

اختلالات نافذ رشد pervasive developmenta

اختلالات نافذ رشد                         pervasive developmental disorder
اختلالات نافذ رشد اولین بار در سال 1980 برای شرح گروهی از اختلالات بکار برده شد که با مشخصات اختلال در ایجاد روابط معمول بین فردی و اجتماعی و اختلال در فعالیتهای تصوری  imaginative و اشکال در بدست آوردن مهارتهای گفتاری و غیر گفتاری و تمایلات محدود به یک سری فعالیتها و علائق و تمایل به تکراری نمودن آنها  تعریف می شد در تقسیم بندی DSM IV    5 اختلال در این دسته قرار گرفت  به شرح زیر:
1-     اختلال  اوتیستیک
2-     اختلال رت
3-     اختلال فروپاشندهdisintegrative کودکان
4-     آسپرگر
5-     گروه NOS
 بیشتر پزشکان و کسانی که با کودکانی با اینگونه ناتوانی ها سر وکار دارند از اصطلاح کلی PDD  برای اینگونه کودکان استفاده می نمایند چرا که تشخیص دقیق خصوصا" در سنین پایین مقدور نیست و بسیاری از اوقات از عنوان PDD NOS برای معرفی این گونه کودکان استفاده می کنند ولی حقیقت این است که اینگونه عنوان ها  اشاره به یک اختلال موجود می کند نه به یک بیماری خاص با علت مشخص  در این گفتار بیشتر بر نوع PDD NOS  تمرکز شده است گروهی که در هیچیک از گروههای فوق نمی گنجند در حالیکه عقب ماندگی نموی وجود دارد . پیش از بحث پیرامون این گروه باید دانست کلیه این گونه اختلالات در گروهی از علائم با هم مشترک و شبیه هستند و در بعضی از علائم با هم متفاوتند بنابر این بهتر است قبل از بحث پیرامون PDD NOS  ابتدا تعریفی از هرکدام از گروه های پنجگانه و نگاه کلی به این گروه اختلالات داشته باشیم.
تعریف گروه  PDD و پنج اختلال مشخص شده این گروه
 همه انواع PDD  اختلالات نورولوژیکی هستند که معمولا" تا سن 3 سالگی بروز می کنند. عموما" این گونه کودکان دارای اشکال در صحبت کردن، بازی کردن با دیگر کودکان و ایجاد ارتباط با دیگران از جمله افراد خانواده خود هستند . مطابق تعریف DSM IV   بیماریهای PDD  با نقص در سه مشخصه زیر تعریف می شوند
1-     مهارتهای تعاملات اجتماعی
2-     مهارتهای برقراری ارتباط با دیگران
3-     وجود رفتارها علائق و فعالیتهای کلیشه ای

اختلالات نافذ رشد pervasive developmental disorder

اختلالات نافذ رشد pervasive developmental disorder

اختلالات نافذ رشد اولین بار در سال 1980 برای شرح گروهی از اختلالات بکار برده شد که با مشخصات اختلال در ایجاد روابط معمول بین فردی و اجتماعی و اختلال در فعالیتهای تصوری imaginative و اشکال در بدست آوردن مهارتهای گفتاری وغیر گفتاری و تمایلات محدود به یک سری فعالیتها و علائق و تمایل به تکرار نمودن آنها تعریف می شد در تقسیم بندی DSM IV اختلال در این دسته قرار گرفت
به شرح زیر:
1- اختلال  اتیستیک
2- اختلال رت
3- اختلال فروپاشندهdisintegrative کودکان
4- آسپرگر
5- گروه NOS
بیشتر پزشکان و کسانی که با کودکانی با اینگونه ناتوانی ها سر وکار دارند ازاصطلاح کلی PDD برای اینگونه کودکان استفاده می نمایند چرا که تشخیص دقیق خصوصا" در سنین پایین مقدور نیست و بسیاری از اوقات از عنوانPDD NOS برای معرفی این گونه کودکان استفاده می کنند ولی حقیقت این است که اینگونه عنوان ها اشاره به یک اختلال موجود می کند نه به یک بیماری خاص با علت مشخص در این  بحث بیشتر بر نوع PDD NOS تمرکز شده است گروهی که درهیچیک از گروههای فوق نمی گنجند در حالیکه عقب ماندگی نموی وجود دارد . پیش از بحث پیرامون این گروه باید دانست کلیه این گونه اختلالات در گروهی از علائم باهم مشترک و شبیه هستند و در بعضی از علائم با هم متفاوتند بنابر این بهتر است قبل از بحث پیرامون PDD NOS ابتدا تعریفی از هرکدام از گروه های پنجگانه و نگاه کلی به این گروه اختلالات داشته باشیم.
تعریف گروه PDD و پنج اختلال مشخص شده این گروه  همه انواع PDD اختلالات نورولوژیکی هستند که معمولا" تا سن 3 سالگی بروز می
کنند. عموما" این گونه کودکان دارای اشکال در صحبت کردن، بازی کردن با دیگر  کودکان و ایجاد ارتباط با دیگران از جمله افراد خانواده خود هستند . مطابق تعریف DSM IV بیماریهای PDD با نقص در سه مشخصه زیر تعریف می شوند
1-     مهارتهای تعاملات اجتماعی
2- مهارتهای برقراری ارتباط با دیگران
3- وجود رفتارها علائق و فعالیتهای کلیشه ای
________________________________________

نکات عمده ای که تفاوت میان اختلالات را بیان می کنند در زیر مطرح شده است :
اختلال اتیستیک :
ارتباط ، تعامل اجتماعی و بازی تخیلی بطور مشخص آسیب دیده است . علائق ، فعالیتها و رفتارهای تکراری دیده می شود . اختلال در سه سال اول زندگی شروع می شود .
اوتیسم اولین بار توسط دکتر لئوکانر گزارش شد . میل زیاد به جمع کردن و رویهم ریختن و یا به خط کردن قوطی ها و سایر اشیا حتی در سنین
پایین ممکن است علایم اولیه مشخص کننده اوتیسم باشد . تئوریهای بسیاری درباره علت بوجود آمدن اوتیسم وجود دارد فاکتورهای پیشنهاد شده :
شامل عوامل ژنتیک - تغییرات آناتومیک یعنی عملکردغیر عادی رگهای خونی  می با شد .
باعث می شود که جها ن بصورت متفاوت با دیگران تجربه شود این مشکل است که فرد دارای اوتیسم با دیگران بنشیند وصحبت کند و یا اظهار
نظر کند . کسی که اوتیسم دارد معمولا در خودش است و بسیاری نمی توانند بدون کمکهای ویژه با دیگران ارتباط داشته باشند . آنها همچنان ممکن
است واکنش نامعلوم به آنچه که در اطراف آنها رخ می دهد داشته باشند . اصوات عادی ممکن است مخل آسایش او گردد که حتی گوشهایش را نیز
بگیرد . لمس شدن حتی بصورت ملایم نیز ممکن است باعث احساس ناخوشایند شود . کسی که اوتیسم دارد در اتصال کلمات یا معنا آنها مشکل دارد.
کسی که اوتیسم دارد مغزش با یک کار مهم مشکل دارد : احساس کردن دنیا. هر روز مغز شما با ز خورد عقاید - احساسات - اصوات و لبخندها
را که شما تجربه می کنید درگیراست . اگر مغز شما را در فهم اینجا کمک نکند شما ممکن است شکل عملکردی صحبت کردن - رفتن به مدرسه
و انجام سایر چیزها را داشته باشید . اوتیسم اکنون از هر 150 نفر یک نفر راتحت تاثیر قرار می دهد اما هیچ کس نمی داند که چه باعث این
مورد می گردد. چون مغز انسان بسیار درهم پیچیده است . مغز دارای یکصد بیلیون سلول عصبی می باشد .
________________________________________
اختلال آسپرگر :
با آسیب در تعاملات اجتماعی و وجود فعالیتها و علائق محدود  مشخص می گردد . تآخیر در شروع تکلم وجود دارد ولی در حقیقت مبتلایان مشکلات تکلمی کمتری دارند . هوش معمولاً طبیعی و یا بالاتر از طبیعی است .
________________________________________
اختلال رت :
سیرپیشرونده ای دارد که فقط در دختران دیده می شود . در ابتدا مراحل رشد طبیعی است ولی بعد مهارتهای به دست آمده قبلی و توانایی استفاده هدفدار از دستها را از دست می دهند و بجای آن حرکات تکرار شونده دست ایجاد میشود که بین سنین یک تا چهار سالگی شروع می شود .
اختلال نرودژنراتیو  به علت نامعلوم است که منحصرا در کودکان مونث با شیوع 1 مورد در هر15000 تولد می باشد رشد و نمو کودک تا
یکسالگی عادی پیش می رود اما در این زمان نزول تکلم و معیارهای حرکتی و میکروسفالی اکتسابی پدید ار خواهد شد . اولین یا فته عصبی
راه رفتن آتاکسیک با لرزش خفیف در حرکت دست است . علامت برجسته سندرم رت  دست حرکات تکرار شونده است . بصورت پیچاندن  آنها و عدم
توانایی در بکار بردن خود بخود و هدفدار دستها است . این علایم ممکن است تا 2 تا 3 سالگی ظاهر نشوند .
________________________________________
اختلال فروپاشنده دوران کودکی :
رشد حداقل در دو سال اول زندگی طبیعی است . از دست دادن جدی مهارتهایی که قبلاً داشته است مشاهده میشود .
اختلال نافذ رشد غیراختصاصی : به تنهایی علائم مشخص هیچیک از اختلالات بالا را نداشته و نمی توان آن را جزو یکی از طبقه بندیهای فوق الذکر جای داد .   اتیسم  جزء اختلالات فرایندهای تحولی  مزمن و  کمیاب است که  در پسرها بیشتر دیده می شود .
تحقیقات انجام شده نشان می دهد که  سرخجه مادر زادی و فنیل کتو نوریا و آنسفالی و مننژیت به عنوان عوامل مستعد کننده این سند رم  می باشد .علت اتیسم به روشنی معلوم نیست.در ابتدای امر تا مدتها عوامل روانشناختی رادر این اختلال موثر می دانستند. برخی پژوهشگران اتیسم را نتیجه رشد یا اسیب در نیمکره چپ مغز که مرکز تکلم و تفکر  منطقی است می دانند به همین دلیل اغلب  کودکان مبتلا چپ دست هستند با گوش چپ موسقی گوش میدهند  موسقی را به صحبت کردن ترجیح میدهند چون این مهارتها اغلب به عنوان عملکرد نیمکره راست پذیرفته شده است. اختلال در ساختار  شبکه یی مغز نیز عامل اتیسم معرفی شده است .   ساختار شبکه یی در انتهای نخاع است که اطلاعات را به سمت بالا هدایت کرده  موجب تحریک کورتکس میشود .

ا باورهای غلط درباره اتیسم :

ا باورهای غلط درباره اتیسم :
•         کودکان مبتلا به اتیسم هرگز ارتباط چشمی برقرار نمی کنند .
•         کودکان اتیستیک نبوغ دارند .
•         کودکان مبتلا به اتیسم صحبت نمی کنند .
•         کودکان اتیستیک قادر به نشان دادن محبت خود نیستند .
•         اتیسم یک بیماری روانی است .
•         منظور از پیشرفت این کودکان یعنی اینکه کاملاً شفا یابند .
•         کودکان مبتلا به اتیسم نمی توانند به دیگران لبخند بزنند .
•         کودکان اتیستیک تماس جسمی محبت آمیز برقرار نمی کنند .
 
ما  میدانیم که این کودکان تحریکات حسی را به گونه ای متفاوت درک می کنند که موجب اشکال در ابراز محبت و برقراری ارتباط عاطفی در آنها می گردد . اما به هر حال این کودکان می توانند محبت کنند . در صورتیکه این کودکان را باور کنیم قادر به داد و ستد عاطفی با آنها هستیم .
در حقیقت به دلیل تنوع تظاهرات کلینیکی طیف تشخیص بیمار  ا تیستیک مشکل است گاهی اوقات کودکان مبتلا به  اتیسم با هوش هستند ولی 80 درصد آنها
درجاتی از عقب ماندگی ذهنی را نشان میدهند .
در ازمایشات پارا کلینیک کودکان مبتلا به اتیسم باید عوامل قبل و بعد از تولد مورد بررسی قرار گیرد.
تمام کودکان مبتلا به  ا تیسم باید از نظر شنوایی مورد ازمایش قرار گیرند و چون همکاری خوبی ندارند از brain stem auditory evoked   responses استفاده نمود.
به دلیل این که یک سوم کودکان مبتلا دچار اپی لپسی (تشنج) میشوند باید نوار مغزی گرفته شود و در صورت امکان  MRI انجام داد.
اتیسم و صرع بد ترین پیش آگهی  در درمان را دارند .
 
 
    انجمن جهانی کودک در خود مانده نشانه های زیر را برای اتیسم ذکر می کند :
 
وجود اختلالاتی در روابط اجتماعی  و مهارتهای زبانی .
وجود کنشهای غیر طبیعی به هر یک از حواس پنجگانه یا مجموعه ای از آنها .
عدم وجود یا تاخیر در مهارتهای گفتار و زبان اگر چه ممکن است در برخی از جنبه های خاص تواناییهایی وجود داشته با شد . 
شیوه های غیر طبیعی بر خورد با اشیا و بر قراری ارتباط با افراد .
روشها و طرق غیر معمول تفکر .
آغاز اختلال در طول نخستین و یا دومین سال زندگی قبل از 36 ماهگی است .
اولین کسی که این سندرم را معرفی کرد لئو کانر بود در چهار حوزه این سندرم را بررسی کرد .
1. محور ژنتیکی
موارد در خود ماندگی در افراد یک خانواده بشدت افزایش می یابد حتی تا 75 %موارد .
2. محور عصبی - فیزیولوژیکی
حساسیت مفرط نسبت محرکات به خصوص محرکات بینایی و شنوایی .
بسته شدن دریافت کنندگان حسی دور مانند بینایی و شنوایی .
 3. محور زیست - شیمیایی
  موید افزایش سرو تو نین خون در نیمی از کودکان در خود مانده بود .
 4. محور شناختی
 این بیماران دچار یک اختلال بنیادی در مسائل شناختی نظیر توجه و تمرکز و ادراک و حافظه خصوصا در نظام زبان رمزی می باشند
 
 
 
    تشخیص افتراقی میان اتیسم و سایر موارد :
 
مهمترین عتامت میان اتیسم و عقب مانده ذهنی میزان ارتباط است که در کودکان عقب مانده ارتباطات اجتماعی و ...  به طور کامل وجود دارد .
وجه تمایز اتیسم و اسکیزو فرن سن شروع بیماری است . بچه اسکیزوفرن زیر 5 سال دیده نمی شود و در این بچه ها توهم و هذیان دیده می شود .
در بچه های اسکیزو فرن میزان هوش بالاتر و تشنج و عقب ماندگی کمتر است .
وجه تمایز بچه های آفازیک با اتیسم مختل بودن ارتباط  کلامی این بچه ها واستفاده از سایر شیوه های ارتباطی می باشد .
گروه دیگر ناشنوایان هستند که ارتباط جسمی و فیزیکی طبیعی بر قرار می کنند .
 
 
 
آیا امیدى به درمان کودکان مبتلا به اتیسم هست؟
نکته مهم این است که در صورت مشاهده هرگونه رفتار غیرطبیعى در هر سنى مراجعه به متخصص اولین قدمى است که والدین باید به آن بپردازند. در
 درجه اول روانپزشکان کودک و نوجوان و سپس روانپزشکان و روانشناسان راهنماهاى خوبى خواهند بود. بسیارى از والدین هنگامى که تشخیص اتیسم
براى کودکشان مطرح مى شود رویکرد مناسبى ندارند. گروهى کودک خود را نزد متخصص هاى مختلف مى برند به این امید که تشخیص دیگرى برایش
مطرح شود. گروهى امید و آرزویى را که براى کودکشان داشتند نقش بر آب مى بینند و از هرگونه اقدامى ناامید مى شوند. گروهى مشکلات فرزندشان را
انکار مى کنند و به امید علاج فورى هستند. امروزه بیش از هر زمان دیگرى مى توان به کودکان مبتلا به اتیسم کمک کرد. مداخله زودرس شامل :
•         توانبخشی  (گفتار درمانی - کار درمانی ) 
•         رفتار درمانی
•         دارو در مانی
آموزش هاى ویژه، حمایت خانواده و در بعضى موارد درمان دارویى به بسیارى از کودکان مبتلا به اتیسم در رسیدن به تجربه زندگى هرچه طبیعى تر کمک
خواهند کرد.   برنامه هاى توانبخشی   مى توانند ظرفیت کودکان را در یادگیرى، برقرارى ارتباط با دیگران و تعاملات اجتماعى افزایش دهد و همزمان
 مى تواند شدت رفتارهاى مخرب را کاهش دهد. درمان دارویى نیز در کاهش شدت علائم مؤثر است.
امروز امید زیادى به پیشرفت کودکانى است که درمان مناسب و مؤثرى قرار  گرفته اند حتى بسیارى از کودکانى که از نظر ذهنى، عقب افتاده اند در انجام کارهاى
مشخصى مثل پوشیدن لباس و فعالیت هایى نظیر آشپزى و... مهارت هایى را کسب خواهند کرد. گروهى دیگر مهارت هاى تحصیلى مانند خواندن، نوشتن،
محاسبات ساده را به دست خواهند آورد. بعضى دبیرستان را تمام مى کنند و گروهى نیز به دانشگاه مى روند. گروهى از کودکان مبتلا به اوتیسم نیز که در
زمینه هایى مانند نقاشى، موسیقى، انجام محاسبات و... توانایى خاصى دارند، حتى بسیار بیشتر از افراد طبیعى، پیشرفت هاى چشمگیرى نشان مى دهند.
نکته مهم شروع هرچه سریع تر مداخلات درمانى است. اما نکته مهم تر این است که هیچگاه براى شروع درمان دیر نیست.
 
     آخرین تحقیقات :
رویترز: افراد مبتلا به اتیسم باهوش تر و داراى عملکرد بهتری  هستند که قبلاً تصور مى شد، اما پیشداورى هاى موجود باعث شده است که افسانه هایى
در مورد این عارضه بر سر زبان ها بیفتد.در اجلاس اخیر پژوهشگران گزارش هایى را ارائه کردند که نشان مى داد حتى آن بیماران مبتلا به اوتیسم که حرف نمى زنند ممکن است هوش متوسط داشته باشند. آنها همچنین تحقیقاتى دیگر را ارائه دادند که ادعاها در مورد اینکه واکسن ها مى توانند اتیسم ایجاد کنند را رد مى کرد.به گفته پژوهشگران اتیسم ارقام فعلى حاکى از آن است که 80 درصد افراد مبتلا به اوتیسم عقب ماندگى ذهنى دارند و آنهایى که لالند بیشترین اختلال را از این لحاظ دارند.
اما دکتر موترون معتقد است که آزمون هاى هوش غلطى براى ارزیابى کودکان مبتلا به اتیسم به کار مى رود. بسیارى از این کودکان با استفاده از مقیاس
«وکسلر» (یک تست هوش رایج) مورد ارزیابى قرار مى گیرند که شامل پرسش هایى درباره کلمات و مفاهیم آموخته شده در مدرسه مى شود.به گفته دکتر
موترون در استفاده از «ماتریس هاى پیشرونده ریون» که استدلال انتزاعى را اندازه گیرى مى کند کودکان مبتلا به اتیسم همیشه نمره هاى بالاترى را به
دست مى آورند.به گفته موترون متوسط میزان این افزایش نمره، ۳۰ است یعنى مقدارى که مى تواند فردى را که پیش از این عقب مانده ذهنى محسوب
مى شد به حد طبیعى و فرد باهوش متوسط را به حد نبوغ برساند.«اتیسم» یا «درخودماندگى» اصطلاحى است که براى توصیف طیف وسیعى از علائم از
ناتوانى در استفاده طبیعى از زبان تا بروز رفتارهاى شدیداً آشفته و تکرارى به کار مى رود.براساس آمار «مراکز کنترل و پیشگیرى بیمارى  هاى آ مریکا»
این بیمارى از یک در پانصد تا یک در ۱۶۶ کودک را مبتلا مى کند.