از بیش فعالی تا اوتیسم

از بیش فعالی تا اوتیسم

-اختلال فرو پاشنده کودکی:
این اختلال بسیار نادر با پسرفت واضح در موارد متعددی از عملکرد ها نظیر کنترل ارادی روده و مثانه و مهارتهای گفتاری و اجتماعی متعاقب دو سال رشد و نمو واضح طبیعی رخ می دهد با این مفهوم علائم اختلال فروپاشنده کودکی  فقط بعد از حداقل 2 سال  رشد و نمو نرمال رخ می دهد و شروع پسرفت پیش از سن 10 سالگی باشد .
 این اختلال بر اساس DSM IV  به شرح زیر هستند
 
A.     رشد و نمو نرمال در حد اقل 2 سال اول بعد از تولد که با وجود مهارتهای ارتباطی غیر گفتاری ، روابط اجتماعی، بازی و رفتارهای تطابقی متناسب با سن مشخص می شود
B.     از دست دادن واضح مهارتهای قبلی کسب شده ( قبل از سن 10 سالگی) در حد اقل 2 مورد از موارد زیر
1-     زبان بیانی و دریافتی expressive&receptive language
2-    رفتارهای تطابقی و مهارتهای اجتماعی
3-    کنترل روده و مثانه
4-    بازی
5-    مهارتهای حرکتی
C.     عملکرد غیر طبیعی در حداقل 2 مورد از موارد زیر
1-     نقص کیفی در تعاملات اجتماعی مثل نقص در رفتارهای غیر کلامی ، نقص در ایجاد روابط بین فردی ، نقص در روابط اجتماعی و هیجانی متقابل
2-    نقص کیفی در ایجاد ارتباط مثل تاخیر یا کمبود در مهارتهای گفتاری یا ناتوانی در شروع یا نگهداری یک مکالمه یا بروز گفتار کلیشه ای و تکراری و عدم انجام بازیهای خود باورانه کودکانه
3-     رفتارها، علائق و فعالیتهای محدود ، تکراری و کلیشه ای مشتمل بر حرکات کلیشه ای
D.     اختلال دلیل موجهی برای دیگر اختلالات نافذ رشد یا اسکیزوفرنی نباشد
2-     سندرم آسپرگر:
اختلال آسپرگر که همچنین سندرم آسپرگر نیز نامیده می شود یک اختلال نموی است که با نقص در مهارتهای اجتماعی ، دشواری در ایجاد روابط اجتماعی و تمرکز و هماهنگی ضعیف ، و علائق محدود اما هوش معمولی و مهارتهای گفتاری کافی در زمینه های لغت و گرامر مشخص می شود . اختلال آسپرگر تا حدی دیرتر از اوتیسم ظهور می کند یا حد اقل دیر تر تشخیص داده می شود . یک فرد آسپرگری تاخیر واضحی در  شروع صحبت کردن ندارد . به هر حال این کودکان دارای مشکل در فهم ظرافتهای گفتاری مثل طعنه ها یا شوخی ها ی مورد استفاده در مکالمات هستند . در حالیکه بسیاری از کودکان اوتیستیک دارای عقب ماندگی ذهنی هستند اما این کودکان دارای هوش نرمال یا بالاتر از نرمال هستند . آسپرگر گاهی اوقات به اشتباه به اوتیسم های با عملکرد بالا خوانده می شوند
________________________________________

کرایتریای تشخیصی آسپرگر در DSM IV به شرح زیر می باشند
(A)  نقص کیفی در تعاملات اجتماعی که با حد اقل 2 مورد از موارد زیر مشخص می شود:
1-     اختلال مشخص شده در استفاده از رفتارهای غیر کلامی نظیر  تماسهای چشمی  یا بیان صورتی یا حالات بدنی و ژست ها و تنظیم تعاملات اجتماعی
2-     ناتوانی در ایجاد روابط با هم سن و سالان  متناسب با مراحل رشد و نمو
3-     ناتوانی در به اشتراک گذاردن لذات و علایق یا دستاوردها مثل ناتوانی در نشان دادن یا آوردن یا اشاره به چیز های مورد علاقه
4-     ناتوانی در تعاملات دو جانبه هیجانی
      (B)رفتارها علایق و فعالیتهای محدود و تکراری که با حداقل یکی از موارد زیر مشخص می شود
1-     اشتغال فراگیر ذهنی با یکی یا بیشتر از علایق محدود و کلیشه ای که از لحاظ شدت یا تمرکز غیر نرمال است
2-     شیفتگی غیر قابل انعطاف  واضح با عادات یا روشهای غیر عملی nonfunctional routines and rituals
3-     رفتارهای تکراری و کلیشه ای حرکتی مثل بازی با انگشتان یا فشار دادن یا پیچاندن آنها یا حرکات ترکیبی کل بدن
4-     اشتغال ذهنی فراگیر با قسمتهای اشیا
  (C) اختلال باعث نقص مشخص بالینی در روابط اجتماعی و  اشتغال با دیگر زمینه های مهم عملکردی می شود.
     ( D) عدم وجود اختلال واضح بالینی در شروع صحبت کردن مثلا" بیان یک کلمه ای تا سن دو سالگی یا عبارات ارتباطی تا سن 3 سالگی
   (E) عدم تاخیر بالینی مشخص در نمو شناختی یا در رشد مهارتهای متناسب با سن خودیاری(self help skills)  یا رفتارهای تطابقی ( بجز  در روابط متقابل اجتماعی) و کنجکاوی درباره محیط در دوران کودکی
   (F)  کرایتریا  برای دیگر اختلالات خاص PDD  یا اسکیزوفرنی نباشد
________________________________________

 
  5- اختلال نافذ رشد  غیر طبقه بندی شده PDD NOS
علائم  این گونه کودکان نه شامل علائمی می شود که پزشکان برای نامیدن چهار بیماری فوق استفاده می کنند و نه شامل درجاتی از نواقص شرح داده شده در هریک از چهار مورد مذکور می باشد
مطابق DSM IV   این عنوان باید برای مواردی بکار برده شوند که  یک نقص فراگیر و شدید در نمو روابط متقابل اجتماعی یا مهارت یابی ارتباط کلامی یا غیر کلامی وجود داشته باشد یا وقتی رفتارها، علایق یا فعالیتهای کلیشه ای وجود داشته باشند اما هیچکدام از کرایتریا های بیماریهای فوق یا اسکیزوفرنی یا اختلال شخصیت اسکیزوتایپی یا اختلال شخصیت اجتنابی را شامل نشود.
________________________________________

سر درگمی عناوین تشخیصی
تمایل نهفته موجود پشت DSM IV  این است که کرایتریا های تشخیصی به عنوان چک لیست برای تشخیص استفاده نشود بلکه به عنوان راهنمایی برای تشخیص PDD  بکار رود . راهنمای واضحی برای اندازه گیری شدت علائم بیماران وجود ندارد بنابر این خط بین اوتیسم و PDD NOS  مبهم و غیر واضح است
همچنانکه قبلا" توضیح داده شد هنوز بین پزشکان توافقی کامل بر سر عنوان PDD NOS  وجود ندارد . بعضی پزشکان اختلال اوتیسم را فقط برای کسانی در نظر می گیرند که علائم اساسی را در تمام زمینه های نموی مرتبط با اوتیسم نشان می دهند اما عده ای دیگر بیشتر با عنوان اختلال اوتیستیک راحت تر هستند و عنوان اختلال اوتیستیک را برای طیف وسیعی از اختلالات در گیر کننده گفتار و عملکرد مختل اجتماعی بکار می برند . بنابر این یک بیمار ممکن است توسط یک پزشک به عنوان اختلال اوتیستیک تشخیص داده شود و توسط یک پزشک دیگر به عنوان PDD NOS  تشخیص داده شود.
عموما" بیماری که به عنوان PDD NOS  تشخیص داده می شود دارای بعضی علائم اوتیسم می باشد اما دارای کرایتریاتی کامل اوتیسم مطابق با DSM IV  نیست .
گرچه در DSM IV بیماری اوتیسم را از نوع PDD NOS  کاملا" مجزا دانسته اند اما شواهد بالینی پیشنهاد می کنند که این دو گروه در پی یکدیگر هستند و برای مثال یک بیمار با اختلال اوتیستیک می تواند در طی رشد به یک PDD NOS  تبدیل شود یا یک نوع  PDD NOS  به یک اوتیسم تیپیک تبدیل شود و بعدها به عنوان اوتیسم تشخیص داده شود
دسته بندی دیگری جدیدا" توسط ZERO TO THREE   : موسسه ملی برای شیر خواران، نوپایان ، و خانواده ها (1994) منتشر شده است و درجه بندیها و عناوین  جدیدی را اضافه نموده است  تحت سیستم دسته بندی تشخیصی اختلالات رشد و نمو و سلامت روانی دوران شیر خوارگی و کودکی نامیده شده است به نام اختلال نمو چند سیستمی  یا  multi system developmental disorder  (MSDD) ، که برای توضیح اختلال نافذ رشد بکار می رود.
به هر حال در میان همه این تشخیص های گیج کننده یک چیز صرف نظر از نوع تشخیص مهم است و آن این است که عنوان بیماری هر چه باشد اوتیسم یا PDD NOS  یا MSDD  درمان یکسان است .
________________________________________

اتیولوژی
 اما همه این اختلالات دارای یک علت مشترک می باشند و آن مجموعه ای از علل است که با تشدید یکدیگر عمل می کنند و استرسی که به ارگانهای مختلف مثل عضلات و سیستم حسی وارد می شود در نهایت به حد نهایت تحمل آن می رسد مثل فشار بر یک پل و در نهایت مجموعه ای از علائم ایجاد می کند که کودک را به یک تشخیص از این طیف می رساند. هر شخصی دارای یک حد تحمل بار می باشد مثل یک پل که دارای حدی از تحمل می باشد و وقتی از حد تحمل فرد گذشت اختلالات  پوستی،  ریوی، گوارشی، ایمونولوژیکی ، زبان ،گفتار و مشکلات توجه و تمرکز آغاز می شود و این همزمان می شود با مشکلات حسی شناختی و نموی . اما بسیاری از اپتومتریست های رفتاری می توانند به یاد بیاورند بیماری را که وقتی مشکلات بینایی او بر طرف شد آلرژیهای او نیز برطرف شد. برطرف کردن فشاری که اختلال بینایی بر بدن ایجاد می کرد سبب غلبه بدن بر آلرژیها شد. کودکان بسیار مستعد تر از بزرگسالان نسبت به حمله استرسورها هستند چرا که سیستم نموی کوچکتر آنها تحمل کمتری نسبت به استرسورها دارد . انتهای سال دوم زندگی مشخصا" ضربه پذیرترین دوران زندگی محسوب می شوند زیرا بینایی ، زبان ، و مهارتهای اجتماعی با سرعت در حال بالغ شدن هستند . اپتومتریستها می دانند که در یک زمان مشخص کودک از محیطهای نزدیک دور می شود و دستکاریها و تعاملات  حرکتی بینایی با محیط شروع می شود. همچنانکه آگاهی از خود کودک به آگاهی از دیگران تبدیل می شود  زبان شروع به شکل گیری و مهارتهای اجتماعی سر بر می آورند . والدین کودکان خاص می بایست در این سنین از یک پاتولوژیست گفتاری یا متخصصان عقب ماندگان ذهنی کمک بگیرند. بسیاری از وضعیتهای پیش از تولد نظیر دیابت مادر  یا آلرژیهای مادر یا سندرم خستگی مزمن مادر یا فیبرو میالژیا یا حتی تروماهای خفیف در زمان وضع حمل یا کمبودهای اکسیژن در حین وضع حمل  همگی سبب زمینه ساز بودن استعداد کودک به اختلالات نموی می شوند. دیگر نشانه های خطر در سال اول زندگی کولیک، حساسیت به شیر گاو  ، استفراغهای جهنده ، ریفلاکس ،  اگزما ، عفونتهای گوشی مزمن  و استفاده مکرر از آنتی بیوتیک ها  و واکنش به ایمن سازی و محرومیت های حسی می باشد .
بر اساس  DR. Viola fryman  یک متخصص استخوان که  بطور وسیعی در دانشگاه کالیفرنیا کار می کند تروما های زمان تولد مهمترین و شایعترین علت بروز اختلالات نموی از جمله اوتیسم ، اختلال کمبود توجه و اختلالات یادگیری در کودکان است که حداقل در 80 درصد موارد این بیماران دیده میشود و فشارهای منتقل شده بر سیستم مغزی و ستون فقرات می توانند بر مغز و مایع مغزی و ستون فقرات و حتی دیگر ارگانها اثر بگذارد. که اینها گاهی در موارد شدیدتر می توانند همراه با تشنج یا فلج مغزی باشند.
اختلالات ساختمانی ناشی از تروما می تواند در خلال رشد عصبی اگر رشد رضایت بخش باشد تصحیح شود و سپس همگرایی حرکتی ، حسی حرکتی ، زبانی ، شناختی ، هیجانی اجتماعی و رفتاری می توانند با رشد آناتومیک- فیزیولوژیک تصحیح شوند.
________________________________________

 
علل PDD NOS
مطالعات بیولوژیکی و رفتاری شواهد کافی ایجاد کرده اند که PDD NOS  به علت اختلالات نورولوژیکی ایجاد می شوند و به هر حال هیچ علت یا علل مشخصی مشخص نشده است.
درحالیکه مطالعات مشکلات سیستم عصبی متنوعی را مشخص کرده اند هیچ مشکل مشخص واحدی بطور همیشگی وجود ندارد و علت دقیقی واضح نیست . این ممکن است به دلیل رویکرد رفتاری  تشخیص علت PDD NOS  باشد ) درست برعکس تستهای ژنتیکی) بنابر این ممکن است که PDD NOS  در نتیجه حالات مختلفی ایجاد می شود. در این صورت پیش بینی می شود که در آینده طیف علل مختلفی تعریف شود.
________________________________________

 
علائم و نشانه های PDD NOS
 عموما" کودکان 3 تا 4 ساله هستند که والدین به دنبال بروز علائم به جستجوی تشخیص می گردند . گروه علائم خاصی برای این کودکان وجود ندارد  مهم است که تصور کنیم که یک طیف وسیع متنوع و گوناگونی در این گونه کودکان وجود دارد  همه عناوین رفتاری توضیح داده شده در این فصل در این کودکان متداول است  اما به ندرت یک کودک همه علائم را نشان می دهد . به عبارت دیگر  همه کودکان دارای شدت و حدت یکسانی از علائم نیستند  . PDDNOS  می تواند خفیف  با یک یا چند علامت که در مدرسه یا محیط همسایگی دیده شود یا ممکن است علائم شدیدی داشته باشد و دارای مشکلات فراوان در زمینه های مختلف زندگی باشد . به دلیل اینکه ممکن است PDD NOS  و اوتیسم به دنبال یکدیگر باشند بسیاری از علائم ممکن است در یک بیمار اوتیستیک نیز دیده شود.
________________________________________

 
اختلال در رفتارهای اجتماعی
بعضی کودکان با PDDNOS  تمایل برای اجتناب از تماسهای چشمی دارند و علاقه کمی به شنیدن صدای انسان دارد. این کودکان تمایل ندارند که مانند دیگر کودکان دستهایشان را بالا بیاورند تا بلندشان کنند یا بغلشان کنند آنها ممکن است به نظر برسند که عاطفه ضعیفی دارند و به ندرت با حرکات عضلات صورت پاسخ می دهند در نتیجه کودک به نظر می رسد ناشنوا باشد به علاوه در کودکانی با تاخیر های نموی کمتر و ضعف توانایی در پاسخهای اجتماعی ممکن است تا سالهای دوم و سوم زندگی واضح نباشد . در دوران ابتدایی کودکی  کودکان با PDD NOS   ممکن است به اجتناب از تماسهای چشمی ادامه دهند اما  ممکن است از خاراندن یا قلقلک دادن  لذت ببرند یا ممکن است تماسهای فیزیکی را بطور انفعالی بپذیرند . آنها رفتارهای تیپیک ارتباطی را از خود نشان نمی دهند و به نظر می رسند قادر به ایجاد ارتباط نزدیک اجتماعی یا دوستی نمی باشند . عموما" این کودکان رفتارهای والدین را در منزل پیروی نمی کنند و بیشتر این کودکان اضطراب جدایی یا اضطراب در برخورد با غریبه ها را از خود نشان نمی دهند و به راحتی به غریبه ها درست به اندازه والدین خود نزدیک می شوند. بسیاری از این کودکان تمایلی به بودن در بین  کودکان  دیگر یا بازی با آنها نشان نمیدهند یا کمتر نشان می دهند یا گاهی اوقات بطور جدی از آن اجتناب می کنند .
در دوران میانه کودکی ممکن است این کودکان آگاهی بیشتر و تماسهای بهتری با والدین یا دیگر بزرگسالان آشنا نشان دهند اما همچنان مشکلات ارتباط اجتماعی ادامه می یابد . آنها همچنین دارای مشکل در انجام بازیهای گروهی و شکل دهی روابط دوستی با همسن و سالان خود هستند  اما در کودکان با شدت کمتر ممکن است با بازی دیگر کودکان همراه شوند.
همچنان که این کودکان بزرگتر می شوند ممکن است بیشتر با  والدین و خواهر برادرهای خود عاطفی شوند ولی به هر حال  مشکل در فهم پیچیدگی های روابط اجتماعی دارای مشکل هستند . بعضی کودکان با شدت کمتر بیماری ممکن است دارای علاقه وافر برای ایجاد دوستی با دیگران باشند  اما کمبود در پاسخ به علائق و هیجانات دیگران و کمبود در فهم شوخی ها و لطیفه هایی که کودکان می گویند یا انجام می دهند  می توانند ایجاد و گسترش روابط با دیگران را آهسته کند.
 نقص در ارتباطات غیر کلامی
در ابتدای دوران کودکی ممکن است این کودکان برای خواست چیزی دست بزرگتران را به سختی بکشند آنها این کار را بدون بیان احساسات با عضلات صورت انجام می دهند . آنها معمولا" به ندرت دستهایشان را یا سرشان را به نشانه قبول چیزی در جایگزینی برای صحبت کردن تکان می دهند . این گونه کودکان به ندرت در بازیهایی که در آن کاری یا چیزی را تقلید می کنند شرکت می کنند. آنها به احتمال کمتر از کودکان معمولی فعالیتهای والدین خود را کپی برداری می کنند.
در میانه و اواخر دوران کودکی چنین کودکانی بطور معمول از ژست گرفتن استفاده نمی کنند حتی وقتی که آنها به خوبی ژست های دیگران را به خوبی می فهمند . بعضی کودکان بازیهای تقلیدی را انجام می دهند اما تمایل به تکراری کردن آن را دارند .
عموما" کودکان با PDD NOS  قادر به نشان دادن لذت ، عصبانیت ، یا ترس هستند اما ممکن است فقط قادر باشند به نشان دادن حد اکثر هیجان خود باشند.  آنها اغلب از بیان صورتی که به طور معمول در هیجانات ظریف بکار می رود  استفاده نمی کنند.
________________________________________

نقص در درک گفتار :
درک مکالمات در کودکان PDD NOS در درجات متنوعی بسته به اینکه در کجای طیف PDD NOS  قرار دارد مختل است کودکان PDD NOS   که دارای عقب ماندگی ذهنی نیز می باشند ممکن است از یک سطح محدود درکی از گفتار دیگران بالاتر نروند .کودکان با شدت کمتر ممکن است دستورات ساده را با یک زمینه مساعد یا با دیدن ژست فرد بفهمند.( مثلا" بگویید لیوان را روی میز بگذار با اشاره به میز ). در موارد خفیف بیماری ممکن است فقط مفاهیم شوخی ها یا طعنه ها درک نکند مثلا" جمله (آسمان سوراخ شده و تو افتاده ای ) می تواند برای  بیشتر موارد خفیف PDD NOS گیج کننده باشد.
________________________________________

نقص در نمو گفتاری :
بسیاری از کودکان با PDD NOS  قادر به ورور کردن ((babble نمی باشند یا ممکن است در اولین سال زندگی شروع کنند اما بعدا" متوقف شود . وقتی کودک شروع به صحبت کردن میکند اغلب حالتهای غیر نرمال از خود نشان می دهد . اکولالیا      ( تکرار مداوم کلمات یا عبارات نامفهوم) ممکن است تنها نوع گفتاری باشد که بعضی از کودکان دارند. گرچه اکولالیا ممکن است بطور واضحی ایجاد شود اما ممکن است فهم خاصی از کلمات نداشته باشند در گذشته فکر می شد که اکولالیا نقش و خاصیت واقعی ندارد . بیشتر مطالعات اخیر یافته اند که اکولالیا می تواند چند خاصیت داشته باشد ممکن است کودک این کلمات را تولید کند چون این حالت برای او خوشایند است یا به عنوان مرحله ای بین ایجاد ارتباط کلامی و غیر کلامی یا راهی برای ایجاد ارتباط با دیگران باشد . دیگر کودکان از عبارتهایی که از دیگران کپی برداری کرده اند استفاده می کنند . این حالت اغلب با همراهی معکوس در پاسخ همراه است مثلا" وقتی سوال می شود  حالت چطور است پاسخ می دهد  شما خوب هستید
تولید واقعی کلام ممکن است مشکل داشته باشد . کلام ممکن است شبیه یک ربات باشد که بصورت کلام مونو تون و یکنواخت در حالتهای تاکید یا هیجان باشد
اشکال در تلفظ در اینگونه کودکان بسیار شایع است اما به مرور زمان با بزرگتر شدن کودک کاهش می یابد. ممکن است تضاد مشخصی بین تلفظ واضح اکولالیک و تلفظ خود بخودی ضعیف باشد.
 بعضی کودکان کلام کشیده و آهنگین با کشیدن عجیب اصوات و کلمات دارند. گاهی حالت سوالی در جملات غیر سوالی می سازند. ریتم تنفسی عجیب غریب ممکن است در کودکانی که بصورت بریده  بریده  صحبت می کنند دیده شود.
گرامر غیر طبیعی بطور متناوب در این گونه کودکان که قادر به صحبت هستند دیده می شود در نتیجه
-         عبارات ممکن است تلگرافیک ( مختصر و مونو تون ) باشد
-         کلمات دارای اصوات یکسان یا با مفاهیم مرتبط ممکن است در هم بر هم شوند
-         بعضی اشیا ممکن است با عملکردشان عنوان شوند
-         ممکن است کلمات جدید ابداع کنند
-         حروف اضافه افعال ربطی و تلفظ ها ممکن است از عبارات حذف شوند یا اشتباه بکار برده شوند
گاهی اوقات وقتی کودکان  با PDD NOS   شروع به صحبت می کنند ممکن است بطور معمولی از کلمات استفاده نکنند چنین کودکانی تمایل به تکیه به عبارات تکراری دارند گفتار آنها  شامل تصورات، نتیجه گیری های انتزاعی و یا هیجانات ظریف نمی باشند . آنها عموما" دارای اشکال در صحبت کردن در خصوص چیزهایی است که خارج از مورد صحبت در حال حاضر است . آنها ممکن است در خصوص چیزهایی که بسیار علاقمند هستند بسیار صحبت کنند و هر وقت چیز مشابه ای بروز کند در مورد آن صحبت می کنند . اشخاص بسیار توانا ممکن است در موارد مورد علاقه به تبادل اطلاعات بپردازند اما به محض تغییر موضوع ممکن است به سرعت  ادامه ارتباط اجتماعی را قطع کنند. گفتگوی رفت و آمدی در مکالمات در این کودکان دیده نمی شود . بنابراین آنها با دیگران صحبت می کنند تا با همدیگر صحبت کنند.
________________________________________

 رفتارهای غیر معمول:
پاسخهای غیر معمول رفتاری این کودکان با محیط خود چند شکل دارد.
مقاومت در برابر تغییر
بسیاری از کودکان با تغییر محیط آشفته می شوند حتی یک تغییر کوچک در کارهای روز مره ممکن است باعث کج خلقی آنها شود . بعضی کودکان اسباب بازیهای خود را ردیف می کنند و اگر ردیف آنها به هم بخورند بسیار پریشان می شوند . در برابر یاد دادن فعالیتهای جدید ممکن است مقاومت نشان دهند .
رفتارهای مراسمی یا اجباری
 رفتارهای مراسمی ritualistic  یا اجباری معمولا" کارهای روزمره را سخت درگیر می کند(برای مثال اصرار بر خوردن غذاهای خاص ) یا اعمال تکراری نظیر  flapping  انگشتان یا بازی با انگشتان ( مثل پیچاندن یا ضربات کوتاه و پشت سر هم انگشتان نزدیک صورت و لبها ). بعضی کودکان ممکن است اشتغال ذهنی پیدا کنند : آنها ممکن است زمان زیادی را صرف کنند با بخاطر آوری اطلاعاتی پیرامون آب و هوا  پایتختها یا مراکز استانها یا تاریخ تولد افراد خانواده صرف کنند .
رفتارها و تعلق خاطر های غیر نرمال
بعضی کودکان تعلق خاطر شدیدی به چیزهای عجیب غریب دارند نظیر جارو برقی  باطری ها  یا قوطی فیلم  . بعضی کودکان ممکن است اشتغال ذهنی با بعضی مظاهر مطلوب اشیا نظیر بافت مزه یا بو یا شکل آن دارند.
پاسخ غیر طبیعی به تجربه های تحریکی
بعضی کودکان ممکن است کم پاسخ یا بیش پاسخ به محرکهای حسی  باشند بنابر این آنها ممکن است مشکوک به ناشنوا بودن یا نقص بینایی داشتن باشند و برای این کودکان بسیار متداول است که به متخصص های چشم یا گوش ارجاع شوند . بعضی کودکان از برقراری تماسهای فیزیکی ملایم ممانعت می کنند و با خرسندی به بازیهای خشن و چرخشی واکنش نشان می دهند . بعضی کودکان غذاهایی را که ترجیح می دهند بسیار زیاد  حمل می کنند و در مقادیر زیاد می خورند ولی از طرف دیگر بعضی کودکان تغذیه خود را محدود به موارد انتخابی خاص می کنند  در حالیکه دیگران با دل و جان می خورند و نمی دانند کی سیر می شوند.
________________________________________

اختلالات حرکتی:
 حرکات عضلانی مشخص مثل پرتاب کردن ،گرفتن یا لگد زدن ممکن است با تاخیر شروع شود اما در زمان طبیعی هستند کودکان کم سن تر با PDD NOS  معمولا" در تقلید کردن با عضلات صورت و ادا در آوردن مثل دست زدن مشکل دارند . بسیاری از این کودکان بیش فعال هستند و تازه در دوران نوجوانی آرام تر می شوند . بسیاری از این کودکان ممکن است حالتهایی را نشان دهند نظیر شکلک در آوردن یا با انگشتان بازی کردن flapping  یا پیچاندن انگشتان ، روی انگشتان راه رفتن ، حملات ناگهانی انجام دادن، پریدن، حرکات تند انجام دادن ، مرتب قدم می زدن ، بدنشان را تکان می دهند یا و به این طرف آن طرف نوسان می دهند ، یا سرشان را می چرخانند یا به جایی می زنند. در بعضی موارد رفتارها گاهکاهی دیده می شوند و در بعضی موارد بطور مداوم وجود دارند.
________________________________________

هوش و نقصهای شناختی:
عموما" کودکان با PDD NOS  تستهایی را که نیاز به مهارتهای دستی یا مهارتهای بینایی یا حافظه فوری دارند به خوبی انجام می دهند  در حالیکه آنها در کارهایی  که  نیاز به تفکر سمبلیک یا انتزاعی  یا تفکر منطقی سلسله وار دارند ضعیف هستند. پروسه تفکر و یادگیری در این کودکان خصوصا" در توانایی برای تقلید کردن، درک مفاهیم لغات در صحبتها و درک مفاهیم ژستها  و در ابداع کردن یا انعطاف پذیر بودن  یا در یاد گیری قوانین کاربردی و استفاده از اطلاعات کسب شده مختل است . تازه یک تعداد کمی از کودکان با PDD NOS   از خود خاطرات عادتی گذشته را خیلی عالی به یاد می آورند و دارای مهارتهای خاص در موسیقی ، مکانیک ، ریاضیات و خواندن ( Reading) هستند.
به علت اینکه بسیاری از این کودکان یا بدون توانایی گفتار عملی هستند یا قابل تست نیستند بسیاری از افراد ارزش تستهای هوش را زیر سوال می برند . به علاوه مشاهده شده است که تعدادی از این کودکان بدون تغییر در میزان IQ  اندازه گیری شده  بهبودی بسیار خوبی را در دیگر زمینه های رشدی در طی دوران پیگیری  نشان می دهند  . مطالعات نشان می دهند که عقب ماندگی خفیف موجود در زمان تشخیص تمایل به ماندن دارد . کودکان باIQ  پایین نقص بیشتری را در ایجاد روابط اجتماعی از خود نشان می دهند . این کودکان به احتمال بیشتر  پاسخهای غیر طبیعی اجتماعی مثل لمس کردن یا بوییدن مردم یا رفتارهای مراسم گونه یا خود آزاری  از خود نشان می دهند.
________________________________________

 
حالات مرتبط  Associated features
بیان هیجانات بعضی از این کودکان با PDD NOS  ممکن است سطحی ، زیاد از حد یا نامتناسب با موقعیت باشد . بدون علت واضح آنها ممکن است جیغ بزنند یا گریه تسلی ناپذیر داشته باشند در حالیکه گاهی ممکن است ول خندی و خنده های هیستریک داشته باشند . خطرهای واقعی نظیر حرکت وسایل نقلیه یا بلندی ها را ممکن است در نظر نگیرند درحالیکه ممکن است از یک جسم بدون خطر مثل یک حیوان  تاکسی درمی شده  بترسند.
________________________________________

 
تشخیص PDD NOS
 بر اساس DSM IV  پیشنهاد شده است که عنوان PDD NOS  وقتی بکار برده شود که یک اختلال نافذ همه گیر شدید در تعاملات اجتماعی ، مهارتهای ارتباطی گفتاری و غیر گفتاری و بروز رفتارها، علائق یا فعالیتهای تکراری وجود داشته باشد اما کرایتریا  بطور کامل شامل اختلالات تعریف شده گروه PDD  نشود ( مثلا" اختلال اوتیستیک ، اختلال رت و آسپرگر) . به هر حال DSM IV  تکنیک خاص یا کرایتریای خاصی را برای PDD NOS  تعریف نکرده است.
________________________________________

 
آزمایش خاصی در دسترس نیست
در حال حاضر هیچ آزمایش خاص یا رادیوگرافی خاصی وجود ندارد که بتواند تشخیص PDD NOS   را تایید کند . تشخیص PDD NOS  درست شبیه ساختن یک جور چین است که خود عکس و حاشیه آن مشخص نیست بنابر این وقتی تشخیص PDD NOS  گذاشته می شود این نشان دهنده بهترین حدس یک پزشک است . بدست آوردن تشخیص برای این گونه کودکان نیازمند ارزیابی توسط یک متخصص متبحر در زمینه کنترل رشد و نمو کودکان نظیر یک روانپزشک کودک یا متخصص اطفال در پایش رشد و نمو یا یک نورولوژیست اطفال  یا یک روان شناس رشد است
________________________________________

 
ارزیابی PDD NOS
هدف از ارزیابی PDD NOS  دو جنبه دارد اول جمع آوری اطلاعات برای فرموله کردن یک تشخیص دقیق و دوم تهیه اطلاعاتی که پایه یک مداخله درمانی مناسبی را برای کودک فراهم کند . ارزیابی PDD NOS  معمولا" شامل موارد زیر است
 
1- ارزیابی پزشکی  : ارزیابی پزشکی باید شامل گرفتن یک تاریخچه کامل از زمان بارداری ، وضع حمل ،چگونگی زمان رشد کودک و تاریخچه خانوادگی به همراه یک معاینه بالینی و عصبی کامل باشد. همه کودکان با PDD NOS  نیاز به تستهای آزمایشگاهی نظیر مطالعات کروموزومی  مشتمل بر سندرم X  شکننده یا EEG  یا MRI   ندارند و بسته به معاینات نیاز مشخص می شود. گرچه علت PDD NOS  مشخص نیست اما پزشک ممکن است به حالاتی فکر کند که باعث PDD NOS نمی شود اما   در چنین کودکانی به احتمال بیشتری دارد دیده می شوند مثل صرع . حالتهای مرتبط می توانند باعث  یا سبب بدتر شدن مشکلات کودک شوند. یک کودک  با PDD NOS ممکن است توانایی های مختلفی را در زمینه های متفاوتی از خود نشان دهد . والدین و معلمان ممکن است اطلاعاتی را بدست آورند که در انجام تستهای روتین مشخص نشوند.
مقیاسهای اندازه گیری رفتاری
چک لیستهای مشکلات ممکن باید توسط والدین و درمانگرهای آشنا با کودک پر شود. بسیاری از تشخیص دهندگان از اینگونه چک لیستها برای تشخیص اوتیسم استفاده می کنند ولی برای تشخیص اختلال PDD NOS  چک لیستی تعیین نشده است.
مطالعات رفتاری مستقیم
رفتار کودک ثبت می شود و نتایج ارزشیابی  آن برای کمک به مداخلات درمانی  اغلب تحت نمودار در می آید . این نوع از ارزشیابی هم میتواند در محیط ساختگی مثل یک جلسه ارزیابی هوش انجام شود و هم می تواند در موقعیتهای طبیعی مثل مدرسه یا منزل انجام شود .
ارزیابی روانی:
 از آنجاییکه یک روان شناس از وسایل استاندارد شده برای ارزیابی توانایی های شناختی ، اجتماعی ، هیجانی ، رفتاری ،و عملکرد تطابقی  استفاده می کند. والدین می توانند بدانند در چه زمینه ای فرزندشان دارای تاخیر است .
ارزیابی آموزشی:
هر دو هم به صورت رسمی مثل تستهای استاندارد و هم بصورت ارزیابی های غیر رسمی مثل مشاهده مستقیم و مصاحبه با والدین باید برای ارزیابی کودک در موارد زیر انجام پذیرد
 -مهارتهای پیش از آموزش  مثل شکل و نام گذاری حروف
- مهارتهای آموزشی مثل خواندن و حساب
- مهارتهای امور روزمره مثل دستشویی رفتن ، لباس پوشیدن  و خوردن
- روش یادگیری و روشهای حل مشکل
 
ارزیابی توانایی برقراری ارتباط
تستهای رسمی ، ارزیابی مشاهدات و مصاحبه با والدین همگی راهکارهای مناسبی برای ارزیابی مهارتهای ایجاد ارتباط هستند . ارزیابی طیف ایجاد ارتباط مشتمل بر علائق کودک در ایجاد ارتباط چرا و برای چه منظوری کودک ایجاد ارتباط می کند، زمینه و محتوای ایجاد ارتباط و چگونگی ایجاد ارتباط ( شامل بیان صورتی ، حالات بدنی و ژست ها ) و چه مقدار کودک در زمانی که با او ارتباط برقرار می کنند می فهمد مهم است. نتایج ارزیابی باید برای طراحی یک برنامه آموزش ایجاد ارتباط استفاده شود. ممکن است به یک مورد یا بیشتر شکل جایگزین برای ارتباط گفتاری نظیر زبان اشاره  و یا استفاده از تخته های یادگیری مثل اشاره به عکس ها برای بیان نام آنها نیاز باشد.
________________________________________
آموزش خاص و  اختلال نافذ رشد    NOS
بر اساس قانون، مدارس باید خدمات ویژه ای را دسترس کودکان دارای ناتوانی قرار دهند. این خدمات به نام آموزش اختصاصی و خدمات مرتبط نامیده می شود . این قانون به نام کار آموزشی کودکان ناتوان نامیده می شود Individual with Disabilities Educatin Act (IDEA)   در این قانون کودکان  ناتوان باید توسط مدارس عمومی بدون هزینه ارزیابی شوند و براساس نتیجه ارزیابی شرایط سرویس ویژه ای را به کودک دارای شرایط خاص ارائه دهند.
IDEA  گروه ناتوانی را مشخص می کند تا کودک بر اساس آن گروه تحت حمایت قرار گیرد این گروههای مشخص شده به صورت زیر هستند. اوتیسم ، کری و کوری ، کم شنوایی شامل کری ؛ عقب ماندگی ذهنی  و دیگر نواقص سلامتی ؛ نواقص ارتوپدیک ؛ اختلالات هیجانی جدی ؛ ناتوانی های خاص یادگیری ؛ نواقص گفتاری ؛ صدمات مغزی ناشی از ضربه ؛ کم بینایی  و کوری و کودکان با نواقص متعدد . اگر مدرسه دارای مجوز باشد می تواند خدمات آموزشی را از سن 3 سالگی تا 9 سالگی تحت گروه جدای تاخیر در رشد  برقرار کند . والدین باید با واحد آموزش اختصاصی برای یافتن راهنمایی مناسب هماهنگ نمایند .
این مهم است که بدانیم که یک کودک ممکن است دارای ناتوانی باشد اما آنقدر  نیست که نیاز به آموزش اختصاصی و خدمات خاص باشد. و برعکس کودکی که آموزشهای آن بطور خاص به علت ناتوانی اش تحت تاثیر قرار گرفته می بایست تحت برنامه ویژه قرار بگیرد.
آموزش اختصاصی نوعی از آموزش است که برای کودک ناتوان متناسب با میزان ناتوانی او در نظر گرفته می شود و خدمات مرتبط بر اساس نوع میزان ناتوانی می تواند کار درمانی occupational therapy ؛ گفتار درمانی یا فیزیوتراپی باشد خدمات مرتبط نیز هزینه ای برای والدین ندارد و هر دو قسم آموزش و خدمات مرتبط می تواند برای کودکان PDD NOS  مفید و لازم باشد.
خدمات برای کودکان کوچکتر که از زمان تولد تا 2 سالگی تعریف شده است  دارای هزینه ای است که متناسب با درآمد والدین در نظر گرفته می شود. مداخلات زود رس  بر اساس نمای رشد و نمو کودکان مشتمل بر نمو فیزیکی ؛ نمو شناختی؛ نمو ارتباطی ؛ و رشد و نمو هیجانات و روابط اجتماعی یا تطابقی تعریف می شود. خدمات شامل( و نه محدود به) آموزش خانواده ها  ، ویزیت خانگی ، دستورات خاص ،  آسیب شناسی گفتاری و زبانی ، خدمات بینایی ، و کار درمانی می باشد.
________________________________________

 
برنامه های آموزشی فردی برای کودکان و خانواده ((IEP - IFSP
بیشتر کودکان سنین مدرسه با PDD NOS  به آموزشهای اختصاصی نیاز دارند و تنها کودکان کوچکتر نیاز به مداخلات درمانی زود رس دارند . اگر کودکی واجد برنامه آموزشی خاص گردید والدین و مسئولین مدرسه برنامه آموزشی خاص را تهیه می بینند Individualized Education Program ( IEP)  بر این اساس لیست کلیه موارد ضعف و موارد قدرت کودک تهیه می شود و متناسب با آنها برنامه ریزی می کنند . اگر کودک در کمتر از سن 3 سالگی باشد یک برنامه خانوادگی فردی نیاز داردIndividualized family service plan ( IFSP) 
________________________________________

 
درمان :
در کل کودکان با PDD NOS  ناتوانی های مشترکی در ایجاد ارتباطهای اجتماعی با کودکان اوتیستیک دارند . این کودکان اغلب نیاز به خدماتی مشابه کودکان اوتیستیک دارند.
 
روشهای سنتی:
یک روش درمانی یکسان برای کودکان اوتیستیک یا PDD NOS وجود ندارد . بسیاری از پزشکان و خانواده ها طیفی از درمان همزمان مشتمل بر رفتار درمانی ، آموزشهای زیربنایی راهبردی ، دارو درمانی ،گفتار درمانی و کار درمانی و مشاوره را در بر می گیرد .این درمانها  رفتارهای خوب اجتماعی را تقویت و رفتارهای نامناسب مثل بیش فعالی ، بی معنایی ، رفتارهای تکراری و خود آزاری و رفتارهای تهاجمی را تضعیف می کنند  که این با عملکرد و آموزش کودک مداخله می نماید.  در حال حاضر توجهی خاص روی درمان در دوران پیش از دبستان و کار با والدین برای کمک به این کودکان در سنین پیش از دبستان وجود دارد تا بر مشکل خود غلبه کنند بسیاری اوقات هرچه این کودکان زودتر درمان را شروع کنند نتیجه بهتری می گیرند.
رفتار درمانی
همچنانکه کودکان با PDD NOS  در حال تلاش و تقلا برای دریافت درکی از بسیاری چیزهایی هستند که برایشان گیج کننده است. آنها در یک محیط سازمان دهی شده یعنی جایی که قوانین و انتظارات واضح و دائمی هستند بهترین واکنش را از خود نشان می دهند.  محیط کودک نیاز است که خیلی مشخص و ساخته شده و قابل پیش بینی باشد.
بسیاری از اوقات یک مشکل رفتاری نشان دهنده این است که کودک سعی می کند با یک چیز گیج کننده یا مشمئز کننده frustration یا ترسناک ارتباط برقرار کند.
 فکر در مورد مشکل رفتاری کودک به عنوان یک پیام می بایست رمز گشایی شود. سعی کنید علت ممکن بروز رفتار را مشخص کنید . آیا کودک اخیرا" تغییری در کارهای روزمره خود داشته است ؟ آیا چیز جدیدی به کودک معرفی شده است که او را در اضطراب یا گیجی  انداخته است.؟ وقتی مهارتهای ارتباطی کودک بهبود می یابد مشکلات رفتاری اغلب کاهش پیدا می کنند . حال کودک بدون نشان دادن رفتارهای منفی دارای منظوری از آن چیزی است که او را آزار می دهد.
اثبات شده است که استفاده از تقویت رفتارهای مثبت برای کودکان اثر مثبتی دارد . مهم است که به خاطر داشته باشید
1-     برنامه باید بر اساس خصوصیات فردی طراحی شود زیرا کودکان از لحاظ توانایی ها و ناتوانایی هایشان با همدیگر بسیار متفاوت هستند و یک برنامه مفید برای یک کودک برای دیگری ممکن است مفید نباشد.
2-     کودکان با PDD NOS  دارای مشکل در تعمیم دادن یک موقعیت به موقعیتی دیگر است . مهارتی را که در مدرسه فرا می گیرند تمایل دارند که به منزل یا دیگر جاها منتقل نکنند .  بسیار مهم است که درمان در همه زمینه های زندگی کودک مثل مدرسه ، اجتماع و منزل تداوم داشته باشد
3-     یک رویکرد خانه- جامعه که والدین و معلمان ویژه آموزشی را برای تقویت رفتارهای مثبت آموزش می دهد می تواند  برای بدست آوردن حد اکثر نتیجه بسیار کاربردی باشد.
برنامه آموزشی مناسب 
آموزش ابزار اولیه برای درمان کودکان PDD NOS  است. بسیاری از این گونه کودکان سختی بسیاری را در مدرسه یعنی جایی که درخواست برای توجه و کنترل واقعی تکانه ها یکی از ضروریات است  تجربه می کنند. مشکلات رفتاری می توانند بعضی کودکان را از تطابق با کلاس درس منع کنند ولی به هر حال با کمکهای آموزشی مناسب می تواند در مدرسه موفق باشد.
________________________________________

مهمترین عامل در کیفیت برنامه آموزشی دانش معلم می باشد دیگر عوامل کیفی برنامه به قرار زیر می باشند:
1-     کلاسهای قابل پیش بینی ، سازگار و ساخته و پرداخته شده با زمانبندیها وماموریت های مشخص شده و واضح
2-     اطلاعات علاوه بر گفتاری باید بصورت بصری نیز ارائه شوند.
3-     ایجاد فرصت برای تعامل با هم سن وسالان غیر ناتوان که شکل مناسب زبانی ، اجتماعی و مهارتهای رفتاری دارند
4-     تمرکز بر بهبود مهارتهای ارتباطی  با استفاده از  وسایل نظیر وسایل ارتباطی
5-     کاهش اندازه کلاس و بکار بردن مناسب ترتیب صندلی ها برای کمک به کودک برای جلوگیری از حواس پرتی او
6-      کار برد برنامه آموزشی مناسب با توانایی های کودک
7-      استفاده از ترکیب تقویت رفتارهای مثبت با دیگر مداخلات آموزشی
8-     ایجاد ارتباط کافی و متناوب با معلمان  و والدین و درمانگران اولیه کودک
________________________________________

 
درمان طبی
هدف اولیه از درمان کودکان PDD NOS   مطمئن شدن از سلامت فیزیکی و روانی اینگونه کودکان است . یک برنامه پیشگیرانه خوب باید شامل چک آپ فیزیکی کودک برای مطمئن شدن از رشد فیزیکی بینایی ، شنوایی ، و فشار خون او باشد . برتامه ایمن سازی او مطابق برنامه و ویزیت های مرتب دندانپزشکی و توجه به تغذیه و بهداشت باید مد نظر باشد. یک برنامه درمانی منظم با ارزیابی کامل پزشکی شروع می شود . ارزیابی پیش از درمان برای یافتن وضعیتهای خاص پزشکی مثل صرع ضروری است.
یک درمان خاص دارویی که برای همه کودکانPDD NOS مفید باشد وجود ندارد. بعضی درمانهای دارویی مفید دیده شده اند اما برای بسیاری از کودکان با PDD NOS  یا اوتیسم  ترکیبات دارویی باید متناسب با ارزیابی وضعیت کودک و یافتن حد مطلوب دوز تغییر داده شود. بنابر این در هر کودک می تواند متفاوت باشد و دستور دارویی مشخصی وجود ندارد و هر کودک دستور دارویی متناسب با خودش را دارد. مهم است که در نظر داشته باشید درمان دارویی میتواند در مواردی که ممکن است همراه با PDD NOS  وجود داشته باشد موثر باشد نظیر حالتهای کمبود توجه یا اختلال وسواسی جبری .
تصمیم نهایی والدین که آیا از درمان دارویی به عنوان قسمتی از درمان کودکشان استفاده کنند یا نه یک تصمیم شخصی است و باید به آن احترام گذاشت. درمان دارویی همیشه باید همراه با دیگر درمانها انجام پذیرد و اثر آن باید توسط گزارشات و مشاهدات کودک ، والدین و معلمان  پیگیری شود.
                                                                    
دی متیل گلیسین DMG
این ماده یکی دیگر از مواد مغذی است که بنا بر گزارشهای هزاران خانواده  کاملا" برای بسیاری از کودکان مفید تشخیص داده شده است . شبیه ویتامین ب 6 و منیزیم  DMG  بی خطر و نسبتا" ارزان است و به نیمی از کودکان و بالغین مبتلا به اوتیسم کمک می کند
تحقیقات روی انسانها و حیوانات آزمایشگاهی نشان داده است که این ماده سیستم ایمنی را تقویت می کند. سیستم ایمنی در بسیاری از افراد اوتیستیک بد عملکرد است . بعضی کودکان و بالغین اوتیستیک مبتلا به تشنج می شوند و دو گزارش منتشر شده تشنج بعد از مصرف این ماده کاهش یافته است New England journal of medicin 1982,307, 1081-1082  Epilepsia,1989 30,90-93 
در دو مطالعه نیز گزارش شده که بهبودی در این افراد دیده نشده اما در حداقل یکی از آنها دوز تجویزی نصف دوز مناسب بوده است. در یک مطالعه دیگر که اخیرا" صورت گرفته است روی 84 مبتلا در مقایسه با گروه کنترل این ماده آزمایش شده است که کاهش بارزی در مشکلات رفتاری نشان داده است ( مطالعه منتشر نشده توسط Drs shin suing jung, Bernard ,and Stephan M Edelson)
دوز توصیه شده روزانه DMG بین  1 تا 4 قرص 125 میلی گرمی  برای کودکان و بین 2 تا 8 قرص برای بالغین است . در ابتدا  فرد باید با دوز یک قرص 125 میلی گرمی ( در کودکان با نصف قرص) شروع کند  و به تدریج باید دوز آن را هر دو تا سه روز افزایش داده تا به دوز مورد نظر برسد . این دارو همچنین بصورت کپسول ، شربت و قرصهای شیرین محلول شونده موجود است.
عوارض جانبی ثبت شده در مطالعات طولانی مدت وجود ندارد اما بعضی والدین بیش فعالی و تحریک پذیری و آشفتگی (agitation) را گزارش نموده اند. در این موارد توصیه می شود که اسید فولیک نیز به این کودکان داده شود دوز توصیه شده برای فولیک اسید  دو کپسول 800 میلی گرمی به ازاء هر قرص 125 میلی گرمی DMG است. بعضی متخصصین پیشنهاد می کنند که DMG باید همواره با اسید فولیک تجویز شود چرا که اسید فولیک ضرری به بدن نمی رساند و در عوض بیش فعالی و آشفتگی Agitation  را نیز کاهش می دهد و از زمانیکه به تنهایی DMG   تجویز می شود موثرتر است
والدین گزارشهای مثبتی را نیز از محصولی مشابه به نام  Tri methyl glycin ( TMG)  ارائه نموده اند  اما تاکنون مطالعه ای در این زمینه منتشر نشده است . TMG  به DMG  و SAMe   در داخل بدن شکسته می شود . SAMe  یک ماده مغذی است و گاهی برای درمان اختلالات خلقی مانند افسردگی مورد استفاده قرار می گیرد.
                                                                       
ملاتونین
یکی از متداول ترین و مشکل سازترین  حالاتی که ما و کودکانمان  تجربه می کنیم زمانی است که نمی توانیم به خواب مفید برویم . کودکان اوتیستیک به نظر می رسند نسبت به این حالت بسیار مستعد باشند کما اینکه تخمین زده می شود بیش از نیمی از این کودکان دارای اختلال خواب هستند. این پیشنهاد می نماید که کمبودی در سیستم مغزی این افراد وجود دارد که خواب نرمال را ایجاد نمی کند. در خلال دهه گذشته پیشرفتهای بسیاری در زمینه شناخت مکانیسمهای نرمال مغزی که یک خواب راحت را ایجاد می کنند انجام شده است . از آنجا که تعداد متعددی از موادی که سبب خواب می شوند در بدن جود دارد اما کمبود یکی از آنها می تواند سبب بیماری شود که ما آن را اوتیسم می نامیم. در این قسمت ما بر یکی از موادی متمرکز می شویم به نام ملاتونین  که ثابت گردیده است که نه تنها در کودکان بی قرار اوتیستیک موثر است بلکه برای والدین ناراحت خواب آنها نیز مفید است. گرچه دلایل تئوریک بسیاری وجود دارد که کودکان اوتیستیک یا ملاتونین را بسیار زیاد می سازند ( chamberlain& Herman 1990)  یا بسیار کم می سازند  اما به نظر ما بسیاری از کودکان این ماده را به اندازه مطلوب تولید نمی کنند (panksepp ,lensing, leboyer&bouvard 1991) 
متاسفانه اطلاعات کافی برای تصمیم گیری در مورد صحت و سقم نقطه نظرات وجود ندارد اما این حقیقت اثبات شده که ملاتونین می تواند در ایجاد و تقویت یک خواب خوب  و تنظیم ریتم بدن در طی روز موثر باشد. اما باید نحوه استفاده از این ماده بی خطر و قدرتمند عاقلانه باشد .
ساعت بیولوژیک در مغز انسان در هسته سوپرا کیاسماتیک  قرار دارد که همچنانکه از اسم آن بر می آید در بالای محل تقاطع اعصاب اپتیک دو طرف می باشد بسیاری از اعصاب خروجی از این هسته ها ریتم رفتارهای انسان را از تغذیه تا خواب کنترل می کند. وقتی که هر دو این هسته ها در حیوانات تخریب می شوند رفتارهای حیوانات از فعالیتهای منظم روتین به رفتارهای نامنظم و تصادفی در طی روز تبدیل می شود. ترشحات طبیعی ملاتونین ما که بطور نرمال در اوایل صبح وقتی در عمیق ترین قسمت خواب قرار داریم  ترشح می شود به دقت ساعت هسته سوپراکیاسماتیک را تنظیم می کند. افرادیکه بینایی خود را از دست داده اند و بنابر این قادر به تنظیم ساعت خود از طریق چرخه طبیعی روز و شب نیستند می توانند با مصرف کمی ملاتونین در دقیقا" همان زمان ریتم خواب خود را تثبیت نمایند.
در داخل بدن  بطور طبیعی ملاتونین از غدد پینه آل ترشح می شود.  این غده در داخل مغز بین دو نیمکره مخ قرار دارد و فیلسوف بزرگ فرانسوی آن را صندلی روح  نامید. در این غده ملاتونین  در طی دو مرحله از پیشساز سروتونین ساخته می شود. ذخیره ملاتونین غده پینه آل بطور تیپیک وقتی روشنایی روز کاهش می یابد در جریان خون ترشح می شود و ممکن است این مطلب را توضیح دهد که چرا همه ما وقتی نور کم می شود بهتر می خوابیم و در خلال زمانی که سطح ملاتونین شروع به کاهش پیدا می کند پرندگان شروع به آواز خواندن می کنند و ما تمایل به بیدار شدن و شروع فعالیت روزانه داریم و به سادگی قابل فهم است که چرا کمبود خواب باعث بروز علائم رفتاری و روانی در طی روز می شود. به علاوه نه تنها ملاتونین سیستم خوتاب را تنظیم می کند بلکه بسیاری از مراحل جسمی از بلوغ مغز گرفته تا تقویت سیستم ایمنی را نیز تنظیم می کند. کاهش رشد بعضی سرطانها و بدون ارتباط با اثرات ذکر شده اثر مفید دیگر آن می تواند کاهش اضطراب و افسردگی باشد. این هورمون حتی می تواند در کنترل ظهور بلوغ در دوران نوجوانی موثر باشد.
زمان مصرف : فقط یک بار در روز و درست نیم ساعت قبل از زمان خواب منظم داده شود . یک دوز اضافی در نیمه شب ممکن است اثر آن را موثرتر کند اما توصیه موکد نیست چرا که ممکن است ساعت بیولوژیک را مختل کند.
مقدار مصرف: گرچه ملاتونین دارویی بی خطر می باشد و کسانیکه چند گرم آن را در طی روط ها مصرف نموده اند اثرات جانبی بیمار گونه نداشته است اما مقدار بسیار کمی از آن کافی است . در تولیدات تجاری قرصهای 5/2 تا 3 میلی گرمی  وجود دارد اما برای کودکان  یک سوم این قرصها کافی است و مقدارهای بیشتر ممکن است ایجاد خواب عمیقتر کند و در طی روز نیز در جریان خون وجود داشته باشد و سبب عوارض ناخواسته شود
تغییر توان دارویی:  ملاتونین تمایل ندارد که در طول زمان اثر آن کاهش یابد اما بنا به دلایل ناشناخته در همه افراد نیز اینچنین نیست. اگر دوز پایین ملاتونین با مصرف طولانی مدت رفته رفته اثر خود را از دست داده است عاقلانه این است که برای مدتی مثلا" یک هفته تا یک ماه مصرف دارو را قطع کرد تا دوز آن را افزایش دهیم
درکودکان اوتیستیک علاوه بر بهبودی در خواب این کودکان اثرات مفید آن در ریتم کارهای روزمره این کودکان دیده می شود اما چگونگی و علت این اثرات در پس پرده ابهام قرار دارد که فقط با تحقیقات بیشتر در آینده مشخص می شود.
________________________________________

                                                                                              
 روان درمانی                     
مشاوره ممکن است برای کمک به والدینی که کودک ناتوانی را پرورش می دهند مفید باشد اگر کودک پیشتر در مدرسه حضور یافته است نیاز است که در مورد علائم و نشانه های PDD NOS   و اینکه چگونه این علائم می توانند توانایی های کودک را در مدرسه ، خانه یا در همسایگی تحت تاثیر قرار دهند با والدین و معلمان صحبت شود. روان شناس می تواند همچنین ارزیابی مداوم و مشاوره در مدرسه و کنترل بیمار و آموزش رفتاری را انجام دهد . بسیاری از کودکان از کمک پزشکی که با این گونه کودکان PDD NOS  آشنایی داشته باشد بهره مند می گردند. کار تیمی خانواده می تواند تحمل بار این مسئولیت را که به عهده مراقب اصلی می باشد را کاهش دهد .
________________________________________

 
درمانهای دیگر
وقتی به دنبال دیگر درمانها میگردید به انواع دیگری از درمانها بر می خورید که ممکن است در ترکیب با درمانهای سنتی  مفید باشند. وقتی این گونه درمانها را مد نظر قرار می گیرند باید برنامه نوشته شده تفصیلی را که شامل طول درمان ، تعداد جلسات ، هزینه ، و منطق و فلسفه این نوع درمان و هدف و منظور نهایی این نوع درمان باشد را از درمانگران درخواست کرد  همچنین مهم است که در مورد مدرک و مجوز کار مسئول کلینیک در ارائه اینگونه درمانها از وی سوال شود. و همچنین باید از شواهد موثر بودن این گونه درمانها و عوارض جانبی احتمالی آنها سوال شود. نمونه هایی از این درمانها به شرح زیر هستند.
________________________________________

 
ارتباط تسهیل شده
 این روشی است که افراد با نواقص ارتباطی را تشویق به بیان خودشان  می کند. بوسیله کمک فیزیکی یک شخص که  تسهیل کننده نامیده می شود به فرد کمک می کند تا حروفی را که روی کی بورد فشرده میشود و در صفحه نمایش نشان داده می شود را تلفظ کند. کمک ممکن است بصورت دست روی دست یا فقط بصورت یک تماس روی شانه باشد. کودک حرکت را در زمانی که فرد تسهیل کننده یک کمک فیزیکی به او می دهد شروع می کند .
گزارشاتی که نشان می دهند این روش  در درمان نواقص ارتباطی موفق و موثر بوده اند در چند سال گذشته جاپ شده اند . به نظر می رسد که ارتباط تسهیل شده  می تواند بالقوه تکنیک مفیدی در بعضی کودکان با PDD NOS  بالاخص آنهایی که خواننده های باهوش و در شکلهای ارتباطی دیگر نظیر کامپیوتر خوب می باشند اما نواقص شدید در مهارتهای بیانی داشته باشند مفید می باشد.
________________________________________

درمان همگرایی شنوایی  Auditory Integration Therapy(AIT)
  در این روش درمانی از وسیله ای استفاده می شود که بطور اتفاقی موسیقی های با فرکانسهای بالا و پایین را انتخاب می کند و از طریق گوشی به گوش کودک هدایت می کند.
گزارشاتی  در باره اثرات مثبت این روش گزارش شده است  بعضی گزارشات حکایت از کاهش حساسیت شنوایی به اصوات و شروع صحبت کردن خودبخودی  و رشد زبانی کامل تر و پاسخ به سوالات  و تعامل بهتر با همسن وسالان و روابط بهتر اجتماعی دارند . به هر حال نتایج مشخص از یک مطالعه درمانی خوب طراحی شده در دسترس نمی باشد . هنوز مشخص نیست که چگونه  این روش موثر است و آیا افراد از آن واقعا" سود میبرند.
________________________________________

 
درمان همگرایی حسی  sensory integration therapy
همگرایی حسی مراحل سیستمی از سلسله اعصاب است که اطلاعات حسی را برای استفاده عملی ساخته و پرداخته می کند. این مطلب اشاره به  مراحل پرداخت اطلاعاتی در مغز می کند که به مردم اجازه می دهد حواس مختلف از جمله حس بینایی ، شنوایی ، حس لمسی ، ذائقه ، بویایی و حس حرکت  با همدیگر و در تعامل با یکدیگر در درک دنیای اطراف عمل کنند.)  mailoux&lacroix 1992)
براساس ارزیابی نتایج، یک کار درمانگر که در خصوص همگرایی حسی آموزش دیده است فرد را به فعالیتها و کارهایی هدایت می کند که سبب ارائه پاسخ مطلوب به محرکهای حسی می شود. این نوع درمان فرد را به بهبود چگونگی پاسخ مراحل تحریک حسی بطور مناسب به محرکها هدایت می کند. نظیر دیگر درمانها هیچ نتیجه تحقیقی پیشرفت واضحی را در نتیجه این درمان نشان نداده است اما در بسیاری از مناطق به کار می رود.
________________________________________

 
 همگرایی حسی                     
یکی از روشهای درمانی کودکان PDD که کمتر به آن پرداخته شده است درمان همگرایی حسی است چرا که در این گونه کودکان دیده شده است که حواس پنج گانه بطور متناسب و هماهنگ با هم نیستند و  در مطالعه ای که توسط Lindeman TM   و  Stewart KB از مرکز درمانی کودکان Mighty oaks  در Oregon  آمریکا در سال 1999  که در ژورنال کار درمانی آمریکا به چاپ رسیده بر روی  2 کودک 3 ساله مبتلا به اختلالات حسی در یک دوره 11 هفته ای در کودک اول و یک دوره 7 هفته ای در کودک دوم انجام شد دیده شد که هر دو شرکت کننده بهبود واضحی را در تعاملات اجتماعی و انجام فعالیتهای جدید و پاسخ به بغل کردن و گرفتن از خود نشان دادند همچنین  کاهش مشخصی در رفتارهای انقطاعی و بیش فعالی و رفتارهای تهاجمی با افزایشی در رفتارهای عملی معقول و صحبت خودبخودی و بازیهای هدفمند و افزایش توجه به مکالمات و فعالیتها نشان دادند.
                                                                                                 
در مطالعه ای دیگر که بصورت پرسشنامه ای از 292  کار درمانگر  فعال بر روی همگرایی حسی کودکان مبتلا به PDD   توسط  دانشگاه اوهایو انجام گردید دیده شد که کودکانی که بهتر به درمان همگرایی حسی پاسخ داده اند علائم بهبودی بیشتری از قبیل مهارتهای بازی پیدا کردند.
مطالب مذکور ما را به سمت اختلال پردازشهای حسی (Sensory Processing Disorder-SPD ) در کودکان PDD هدایت می کند.
________________________________________

اختلال پردازشهای حسی SPD-                                      
تعریف : اختلال پردازشهای حسی یک اختلال پیچیده مغز است. افراد دچار این اختلال هر روزه بطور اشتباه اطلاعات حسی نظیر تماس ، صوت و حرکت را تفسیر می کنند. این اشتباهات در تفسیر اطلاعات، کودک را به مشکلات رفتاری ، اشکال در تطابق و دیگر موارد هدایت میکند.
مقدمه :                                                                           
همچنانکه دانش بد عملکردی همگرایی حسی بالغ تر می شود و محققین بیشتر در مورد آن می آموزند  بسیاری از مردم می تصور می کنند که اکنون نوبت شفاف سازی و تفسیر ترمینولوژی آن است . گرچه کار درمانگران از عنوان همگرایی حسی درک دیگری دارند معمولا" پزشکان و دیگر متخصصان سلامتی بدون آشنایی با تئوری ، ارزیابی و نحوه و تناوب مداخلات ممکن است به آن به گونه یک نمای نوروبیولوژیکی بنگرند. از آنجا که پزشکان مسئولیت کلی درمان را به عهده دارند و در نهایت برای تشخیص و دریافت یک عنوان درمانی بیماران به پزشکان که شایسته آن هستند ارجاع می شوند عنوان همگرایی حسی (Sensory Integrity – SI) خیلی شناخته شده نیست ولی قدمت و گنجینه دانش این عنوان در تئوریهای کار درمانگران بسیار زیاد است و بنابر این بهتر است از این عنوان برای صحبت استفاده شود تا جریان تاریخی و جاری اطلاعات منتشر شده حفظ گردد.
گروه بندی پیشنهاد شده در زمینه اختلالات پردازش حسی –SPD-  شبیه یک چتر است که سه گروه عمده تشخیصی را شامل می شود که عبارتند از
1-     اختلال تنظیم حسی sensory modulation disorder 
2-     اختلال حسی تبعیضی sensory discrimination disorder
3- اختلال حرکتی پایه حسی sensory based motor disorder
 
                                                SPD   -  اختلال پردازش حسی
 
 اختلال حرکتی با پایه حسی                       اختلال حسی تبعیضی                                     اختلال تنظیم حسی
 
Dyspraxia          postural disorders                                                                SS        SUR       SOR     
   
SOR= sensory over responsivity
SUR= sensory under responsivity
SS= sensory seeking/craving
دکتر A.Jean Ayres   محقق و پیش قدم در این زمینه عنوان اختلال همگرایی حسی را ابداع کرد. او این عنوان را در خلال دوره کاری خود برای توضیح نماهای رفتاری ، حرکتی ، هیجانی ، اجتماعی و عملکردی غیر طبیعی مرتبط با پردازش ضعیف محرکهای حسی   بکار می برد.
ایشان این عنوان را به دو دلیل بکار می برد . اول اینکه آن مرتبط می شد با مدل تئوریک نظریه وی که وجود نقصی را در پایه نورولوژیک توانایی انتقال اطلاعات حسی بین سیستم های حسی در مغز بیان می کرد. دوم اینکه عنوان او اشاره به مدل مداخله ای پیشنهادی وی می کرد که عبارت بود از تحریک یک زمینه حسی برای تاثیر گذاری روی زمینه حسی دیگر برای مثال استفاده از فشار عمیق یا پروپریوسپتیو برای تاثیرگذاری روی بیش حسی لامسه. در خلال مداخله درمانی، کار درمانگر یک چارچوب  همگرایی حسی را برای ارجاع بکار می برد و این به این معنی است که 2 یا بیشتر از حواس را بطور فعال و همزمان بکار برده می شود. اغلب ، عمل روی یک یا بیشتر از حواس صورت می گیرد ( یا به عبارت دیگر  یک یا بیشتر، محرکهای حسی بکار برده می شود) تا کودک در یک حس دیگر در چالشهای حسی خود یک پاسخ تطابقی مناسب ارائه کند. یک پاسخ تطابقی  زمانی اتفاق می افتد که کودک در فعالیتهایی که سختی آن افزایش می یابد موفق شود یک پاسخ مناسب ارائه دهد.
در خلال سالها در طی درمان عنوان همگرایی حسی بطور متداول به چهار صورت بکار می رفت
1-     یک تئوری ( تئوری همگرایی حسی)
2-     یک تشخیص ( بر پایه ارزیابی همگرایی حسی)
3-     یک نمای عملی ( توانایی همگرایی حسی نرمال)
4-     یک رویکرد درمانی ( مداخله همگرایی حسی)
قابل ذکر است که هیچکدام  از این موارد استفاده مرتبط با مفهوم بیولوژی عصبی عنوان همگرایی حسی که به مراحل عصبی سلولی انتقال محرکها که فقط با مشاهده تکنیکهای ثبتی الکتروفیزیولوژیک انجام می پذیرد اشاره نمی کند. همگرایی حسی در این دلالت ضمنی بستگی به همگرایی انواع متعدد ایمپالسهای تحریکی ایجاد شده به داخل یک نورون یا یک شبکه نورونی دارد. مناطقی که ورودی های حسی همگرا از محرکهای متفاوت دارند در بسیاری از مناطق مغز وجود دارند.
ما عنوان اختلال پردازش حسی را Sensory Processing Disorder     به دو دلیل انتخاب می کنیم . اول اینکه  استفاده مشترک در ادبیات نوروبیولوژی این کلمه نشان دهنده دریافت ، تفسیر و پاسخ مناسب به دریافتهای محرکهای حسی است  و دوم اینکه کلمه پردازش process   اشاره به روش مشخصی می کند که در آن بطور عموم مراحل یا عملیات های خاصی روی چیزی انجام می شود تا به یک نتیجه مشخص هدایت شود. ما پیشنهاد می کنیم که کلمه پردازش ( process) در میان جمله اختلال پردازش حسی Sensory Processing disorder) این مفهوم را می رساند که در جریان پردازش اطلاعات حسی یعنی در دریافت ، تغییر و یا تفسیر آن اختلالی بوجود آمده است. در این اختلال رفتارهای غیر معمول در نتیجه اختلال پردازش تشخیص یک محرک حسی و در نتیجه آن ایجاد یک پاسخ حرکتی و یا رفتاری پدید می آید. در این زمان ما  اعتقاد داریم که جمله اختلال پردازش حسی( Sensory Processing Disorder)  عنوان مناسبتری برای ارتباط بین درمانگران و دیگر متخصصین است.
بطور خلاصه ما موارد زیر را پیشنهاد می دهیم
1-  این تئوری اشاره به  تئوری همگرایی حسی می کند که دکتر A. Jean Ayres   آن را پایه گذاری کرده است.
2-عنوان تشخیصی اختلال پردازش حسی استSensory Processing Disorder –SPD  است
3-     ارزیابی اطلاعات علمی یا شامل عنوان همگرایی یا پردازش  می شود چرا که ارزیابی اولیه در سنین 5/4 تا 8 سالگی  برای اختلال پردازش حسی همگرایی حسی و تستهای کنشی(Praxis test) است و بنابر این استفاده از جمله اختلال همگرایی حسی در این زمینه منطقی است. درمانگرانی که مدرک تستهای کنشی همگرایی حسی را دریافت نموده اند به خود به عنوان دارنده مدرک ارزیابی همگرایی حسی اشاره می کنند. به هر حال افرادیکه ارزیابی های جامعی مشتمل بر تستهای کنشی و مشاهدات تکمیلی بالینی انجام می دهند از نظر دیگر متخصصین بسیار قابل تفسیر هستند تا بتوان علائم مرتبط با اختلالات پردازش حسی شامل  اختلال در تغییر و مدل سازی ایمپالسهای حسی (Modulation) ، اختلال تبعیضی حسی( Sensory discrimination)  و اختلال حرکتی با پایه حسی را به آنها گزارش نمود.
4-     عنوان مداخله درمانی استفاده شده فقط بر اساس اصول ابتدایی دکتر Ayer   و با گسترش بیشتر همراه با فهمی که بر عناصر اجرای عملی رفتارها و مشارکت در زمینه طبیعی و مراقبتهای خانواده محوری است انجام می شود. توصیه می شود که کاردرمانی با هدف همگرایی و رفع اختلالات پردازش حسی توسط کار درمانگر آموزش دیده در این زمینه در چارچوب اصول و قوانین آن انجام شود.
ما این تغییر را به عنوان راهی برای روشن نمودن دسته بندی تشخیصی کودکان با علائم حسی پیشنهاد می کنیم. ما بطور فعالی با کمیته های بازبینی دسته بندی های تشخیصی بیماریها برای گنجاندن این اختلالات در دسته بندی های جدید در ارتباط هستیم برای مثال با چاپ آینده diagnostic and statistical manual  و Diagnostic classification of mental health and developmental disorders of infancy and early childhood )  شناخت رسمی تشخیص افتراقی تحقیقات چند زمینه ای را برای یافتن مکانیسمهای زمینه ای حالاتی که تاکنون کمتر درک شده اند بر می انگیزاند و بدست آوردن سرویسهای حمایتی برای کودکان و خانواده های آنها را تسهیل می کند .
ما امیدواریم که افراد جامعه مرتبط  با همگرایی حسی شامل والدین ، کار درمانگران ، پزشکان و آموزش دهندگان این دسته بندی را در نظر داشته باشند. ما  انتقال این ترمینولوژی را  به عنوان مرحله ای که در ادامه آن یافته هایی را که ما بطور تجربی یافته ایم  بهتر اختلال را تعریف نماید می بینیم . این زمینه باید ادامه یابد تا بیشتر مورد بحث قرار گیرد تا رشد یافته و ترمینولوژی جدیدی را همراه و بر پایه تحقیقات و تجربیات جدید بیابد.
________________________________________

 
هیجانات و دیگر حالات متاثر شده از اختلال پردازش حسی
کودکان متاثر از اختلال پردازش حسی ممکن است از اضطراب ، افسردگی و تهاجم و دیگر مشکلات رفتاری رنج ببرند. آنها  ممکن است با مهارتهای حرکتی و دیگر مهارنهای لازم برای موفقیت در مدرسه مشکل داشته باشند. آنها ممکن است از لحاظ اجتماعی منزوی باشند و از احترام به نفس پایین رنج ببرند. آنها معمولا" دارای شهرتی به نام کودک سخت هستند.
این مشکلات این کودکان را در معرض خطر بسیاری از مشکلات آموزشی ، اجتماعی و هیجانی می باشند که شامل ناتوانی  برای دوستیابی یا عضو گروه شدن یا درک ضعیف از خود یا شکست در تحصیلات دانشگاهی می باشد و این افراد معمولا" به عنوان افراد خام و ناپخته ، بدون تشریک مساعی ، متخاصم ، انقطاعی و غیر قابل کنترل شناخته می شوند. والدین ممکن است برای رفتار کودکانشان از سوی کسانی که به عقب ماندگی مخفی این کودکان آگاه نیستند مقصر شناخته شوند.
درمان موثر اختلال پردازش حسی کودکان در دسترس است اما بسیاری از این کودکان اشتباها" تشخیص داده شده و مورد درمان قرار نمی گیرند.
________________________________________
پرسشنامه اختلالات حسی حرکتی والدین کودکان پیش دبستانی
پاسخهای شما بیشترین دقت را خواهند داشت در صورتیکه ابتدا کلیه سوالات را خوانده و آنهایی که در کودک دیده می شود با پاسخ مثبت مشخص نمایید.
1-     آیا کودک شما مشخصا" به تماس حساس است                   بله                  خیر
-         همیشه تماس را به عنوان یک کودک آرامبخش و دلپذیر  نمی یابد
-         وقتی صورت و سرش را می شویم بیشتر از بچه های هم سن خود اذیت می شود.
-         به کوتاه کردن مو یا گرفتن ناخن واکنش منفی می دهد
-         نسبت به پارچه ها احساس ناخنک زدن می کند
-         برای لباس پوشیدن خیلی هیاهو می کند برای مثال  یقه را دوست ندارد یا از لباسهای یقه اسکی خوشش نمی آید یا در پوشیدن جوراب یا کلاه یا کت خیلی ناراحت می شود و لباسهای شل را ترجیح می دهد.
-         با پوشیدن لباسهای آستین بلند و شلوارهای بلند احساس ناراحتی می کند و ترجیح می دهد تا آنجا که ممکن است کوتاه باشند
-         حتی در هوای گرم نیز لباسهای آستین بلند و شلوارهای بلند را ترجیح می دهد.
-         از فعالیتهای همراه با کثیفی مثل بازی با خمیر یا گل رس یا رنگ بازی با دست اجتناب می کند
-         به تحریکات دردناک بیش از حد واکنش می دهد
-         به تحریکات دردناک کمتر از نرمال واکنش می دهد
-         تمایل دارد از گروه پس بکشد یا دیگران را هل دهد یا با آنها برخوردکند ( ضربه بزند)  و در مسابقات نزدیک خیلی تحریک پذیر است .
2-     آیا کودک شما از فعالیتهای همراه با حرکت سریع یا چرخش به دور خود در زمین بازی یا منزل لذت می برد. شاید بدون یا اندکی سرگیجه             بله                              خیر
-         تاب بازی را با سرعت زیاد و بلند و طولانی مدت دوست دارد
-         استفاده مکرر از چرخ و فلک را دوست دارد
-         مخصوصا" در منزل دوست دارد روی مبلمان یا تخت خواب بالا و پایین بپرد  و بازی کند یا از صندلی های راحتی متحرک استفاده می کند
-         از حالت سر و ته لذت می برد
-         از بازی هایی که همراه با بستن چشم هستند لذت می برد
-         از بازیهایی که در پارکها همراه با چرخش هستند مثل اسب سواری لذت می برد
3-     آیا کودک شما در فعالیتهایی که مستلزم حرکت سریع یا حرکت سریع بدن در فضا است با احتیاط برخورد می کند 
بله                          خیر
-         تمایل به اجتناب از تاب بازی یا سرخوردن دارد یا آنها را با تاخیر انجام می دهد
-         بازی با الاکلنگ یا بالا پایین رفتن از پله برقی را دوست ندارد
-         آیا از ارتفاع و در بالا رفتن احتیاط می کند
-         از حرکت دادن لذت می برد اما حرکت داده شدن توسط دیگران را دوست ندارد مخصوصا" اگر غیر قابل پیش بینی باشد
-         امتحان فعالیتهای حرکتی را دوست ندارد یا در یادگیری آنها مشکل دارد
-         در بالا رفتن یا پایین آمدن از پله ها یا تپه مشکل دارد
-         تمایل دارد که در ماشین به بیماری حرکت( motion sickness) مبتلا شود
4-     آیا کودک شما حساسیت غیر معمول به بو ها دارد                     بله                      خیر
-         در تشخیص چیزها از طریق بوی آنها مشکل دارد
-         از بوهای معمولی به سبب حس کردن نامطبوع آنها شکایت می کند ( بوهای خوب را نا مطبوع حس می کنند)
-         تمایل دارند که بوهای نامطبوع را نادیده بگیرند ( بوی نامطبوع را حس نمی کنند)
5- آیا کودک شما بیش از حد به سر و صدا حساس است برای مثال در صداهایی که دیگران را آزا نمی دهد گوش خود را می گیرد و از آن صدا آزرده می شود                                                         بله                  خیر
6-  آیا در مورد شنوایی کودک تا به حال نگران شده اید                     بله                  خیر
7- آیا تا به حال نگران گفتار یا مهارتهای گفتاری کودک شده اید          بله                  خیر  
8-     آیا تا به حال نگران بینایی کودک شده اید                                 بله                  خیر
9-     آیا کودک شما بدنی شل تر از دیگر کودک